心电图qrs波增宽的意义，宽QRS波心动过速的鉴别诊断

心电图qrs波增宽的意义，宽QRS波心动过速的鉴别诊断在左束支传导阻滞伴1:1房扑下传时最易出现快速心室反应。然而，仔细观察入院时的心电图发现，心动过速时的P-P间期（274ms）较R-R间期（308ms）短，如图2所示。这在ICD记录的腔内心电图中得到了证实，如图3所示。宽QRS波心动过速的鉴别诊断包括室上性心动过速伴差异性传导、预激性室上性心动过速、逆向性房室折返性心动过速和室性心动过速。在心动过速发作前，QRS波起始部较窄，伴左前分支阻滞形态、心室二联律，及短暂的右束支阻滞形态。患者心率较快时扑动波清晰可见，表明存在房性心动过速和房扑。临床12导联心电图捕获了心动过速的开始。该如何进行这种心律的鉴别诊断，如图1所示。图1 入院心电图，患者主诉阵发性心悸心电图解析

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病例简介

75岁男性，因“阵发性心悸”就诊。既往非缺血性心肌病病史，因二度II型房室传导阻滞（Mobitz II）（预期起搏负荷高）植入双心室植入式心律转复除颤器后左室射血分数（LVEF）为48%。

两个月前，患者接受了肺静脉隔离，电生理检查未能诱发心动过速。程控起搏器显示快速心房活动伴高心室率，并采用抗心动过速起搏终止多次心动过速发作。

临床12导联心电图捕获了心动过速的开始。该如何进行这种心律的鉴别诊断，如图1所示。

图1 入院心电图，患者主诉阵发性心悸

心电图解析

宽QRS波心动过速的鉴别诊断包括室上性心动过速伴差异性传导、预激性室上性心动过速、逆向性房室折返性心动过速和室性心动过速。在心动过速发作前，QRS波起始部较窄，伴左前分支阻滞形态、心室二联律，及短暂的右束支阻滞形态。患者心率较快时扑动波清晰可见，表明存在房性心动过速和房扑。

在左束支传导阻滞伴1:1房扑下传时最易出现快速心室反应。然而，仔细观察入院时的心电图发现，心动过速时的P-P间期（274ms）较R-R间期（308ms）短，如图2所示。这在ICD记录的腔内心电图中得到了证实，如图3所示。

图2 心房和心室激动周长

注：放大心动过速期间的P-P间期（274ms）和R-R间期（308ms）显示房室分离。

图3 除颤器记录的心律失常时的腔内电图

A：假性1:1心动过速伴房室分离；

B：房扑期间的室性心动过速

房扑时存在房室分离可诊断为室速或无心房参与的室上速。在左束支形态上，宽QRS波心动过速伴房室分离的鉴别诊断包括房室结折返性心动过速或交界性心动过速伴差异性传导、经结节或结束旁道（Mahaim）、传导系统内的束支折返性心动过速与心肌内室速。

心脏电生理检查显示，心肌内室速起源于右心室的节制束（moderator band），这是一种不常见但越来越被认可的心室来源的心动过速。节制束起源的室速以QRS波左束支阻滞形态和电轴向上伴晚期心前区移位为特征。首次射频消融终止室速，如图4所示。

图4 心腔内超声与电标测指导的针对节制束的导管消融

本例患者与同时合并房扑和室速的双心动过速相符。由于房性心动过速的存在并不能除外室性心动过速的存在，因此明确这两种独立且分离的心动过速机制对宽QRS波心动过速的鉴别诊断至关重要。

本病例表明，在明确诊断前仔细测量心率，并观察宽QRS波心动过速的重要性。ICD记录的腔内心电图可诊断12导联心电图上出现的房室分离的双心动过速。无缺血性心脏病，在罪犯部位靶向消融终止室速，以及上述心电图特征符合起源于节制束的特发性室速特点。目前，此患者无室速发作，消融后6周停用抗心律失常药物。

医脉通编译自：Andrew Y. Chen Takuro Nishimura Roderick Tung. Narrowing the Differential Diagnosis for a Wide Complex Tachycardia. Circulation. 2021; 143: 503–506.