妊娠合并贫血导致羊水过多吗？免疫相关不良妊娠答疑解惑42

妊娠合并贫血导致羊水过多吗？免疫相关不良妊娠答疑解惑422.羊水有哪些作用？答：羊水(Amniotic Fluid)是妊娠过程中充满于羊膜腔内的液体。孙笑丛 (山西大同第二医院)朱凤丽 (山东省菏泽市牡丹区妇幼保健院)1.什么是羊水？

作者：

王静、马莎 (云南省人民医院)

刘湘源 (北京大学第三医院)

鲁　桦 (清华大学华信医院)

孙笑丛 (山西大同第二医院)

朱凤丽 (山东省菏泽市牡丹区妇幼保健院)

1.什么是羊水？

答：羊水(Amniotic Fluid)是妊娠过程中充满于羊膜腔内的液体。

2.羊水有哪些作用？

答：羊水的生理功能包括：

(1)保护胎儿；

(2)保持宫内恒温环境；

(3)缓冲外界压力，避免机械性损伤；

(4)调节胎儿体液平衡；

(5)维持子宫张力，防止胎盘早剥、脐带受压；

(6)协助分娩。

3.羊水是如何生成和吸收保持稳定的？

答：妊娠早期，羊水主要来自母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液和胎儿细胞外液体经未角化的皮肤进入羊膜腔；妊娠中期以后，胎儿尿液成为羊水的主要来源；妊娠晚期，胎儿肺液及来自胎儿口腔的分泌液参与羊水的生成。胎儿通过吞咽羊水、未角化的皮肤吸收羊水，胎盘胎膜交换和脐带也参与羊水吸收。母胎-胎儿-羊水三者间通过羊水在羊膜腔内不断进行液体交换，以保持羊水量相对恒定。

4. 什么是羊水过多？

答：不同妊娠时期，羊水量的变化较大，个体差异也较大，妊娠8周5～10ml 妊娠10周约30 ml 妊娠11～15周每周增加约25 ml 妊娠15～38周每周增加约50 ml 妊娠16周羊水量约200 ml 妊娠20周约400 ml 妊娠36～38周时达高峰约1000～1500 ml，此后羊水量逐渐减少，妊娠40周约800 ml，此后每周减少约8%。过期妊娠羊水量明显减少 可至300 ml以下。目前，妊娠期间羊水量超过2000ml，称为羊水过多。发生率0.5%~1%，羊水量在数日内急剧增多，称为急性羊水过多；在数周内缓慢增多，称为慢性羊水过多。

5．羊水过多对胎儿有什么影响？

答：(1)羊水过多导致子宫张力增加，影响子宫血供，进一步导致子宫、胎盘发生缺血、缺氧，引起妊娠期高血压疾病，发生胎儿窘迫、发育迟缓；

(2)羊水过多导致子宫压力增加，更易导致早产、胎膜早破；破膜后因宫腔内压力骤减易发生胎盘早剥；

(3)羊水过多，胎儿活动空间增大，胎动频繁，易导致胎位不正、脐带绕颈及脐带脱垂，进一步导致胎儿宫内窘迫甚至胎死宫内；围产期死亡率是正常妊娠的7倍。

6. 羊水过多对孕妇有什么影响？

答：(1)羊水过多时子宫张力增高，影响孕妇休息，易并发妊娠期高血压疾病（是正常妊娠的3倍），加之过高的宫腔、腹腔压力增加，可出现类似腹腔间室综合征的表现，严重可引起孕妇心力衰竭。胎膜早破、早产发生率增高。突然破膜，宫腔内压力骤然降低，易发生胎盘早剥。

(2)羊水过多时，子宫肌纤维伸展过度，导致产后子宫收缩乏力，产后出血明显增加。

7.哪些情况可造成羊水过多？

答：在羊水过多的孕妇中，约1/3原因不明，称为特发性羊水过多。明显的羊水过多可能与胎儿结构异常、妊娠合并症和并发症等因素有关。

(1)胎儿疾病：包括胎儿结构异常、胎儿肿瘤、神经肌肉发育不良、代谢性疾病、染色体或异常基因异常等。明显的羊水过多常伴有胎儿结构异常，以神经系统和消化道最常见。主要表现为：

• 神经系统异常主要是无脑儿、脊柱裂等神经管缺陷；
• 中枢吞咽功能异常，胎儿无吞咽反射，导致羊水产生增加和吸收减少；
• 消化道结构异常主要是食管及十二指肠闭锁，胎儿不能吞咽羊水，导致羊水积聚而发生羊水过多；
• 其他：腹壁缺陷、膈疝、心脏结构异常、先天性胸腹膜囊腺瘤、胎儿脊柱畸胎瘤、Batter综合征等疾病；
• 染色体异常：18-三体、21-三体、13-三体胎儿吞咽羊水障碍，亦可导致羊水过多。

(2)多胎妊娠：以单绒毛膜性双胎居多。还可能并发双胎输血综合征，两个胎儿见的血液循环相互沟通，受血胎儿的循环血量多，尿量增加，引起羊水过多。

(3)胎盘脐带病变：胎盘绒毛血管瘤直径>1cm时，15%-30%合并羊水过多。巨大胎盘、脐带帆状附着也可导致羊水过多。

(4)妊娠合并症：妊娠期糖尿病，羊水过多的发病率约13%~36%。母体高血糖致胎儿血糖增高，产生高渗性利尿，并使胎盘胎膜渗出增多，导致羊水过多。母儿Rh血型不合、胎儿免疫性水肿、胎盘绒毛水肿导致羊水过多。

8.羊水过多的最常见原因是什么？发生率是多少？

答：轻度羊水过多仅在17％的病例中发现潜在疾病。相比之下，中度至重度羊水过多中，91％的病例有潜在疾病。

(1)胎儿畸形和遗传异常(8%~45％)：损害吞咽反射的畸形包括食管闭锁、十二指肠闭锁和神经肌肉疾病如肌强直性营养不良可引起羊水过多；

(2)孕产妇糖尿病(5%~26％)：管理不善的妊娠糖尿病和胎儿巨大儿与羊水过多有关，可能原因是胎儿高血糖症导致渗透性利尿增加，羊水过多可能是糖尿病性胎儿病变的征兆，但由于羊水量影响因素多，故羊水过多在监测妊娠糖尿病中没有重要作用。

(3)多次怀孕(8%~10％)；

(4)胎儿贫血(1%~11％)；

(5)其他原因例如病毒感染、Bartter综合征、神经肌肉疾病和孕妇血钙过多等。可能导致羊水过多的病毒感染包括细小病毒B19、风疹和巨细胞病毒。其他感染如弓形体病和梅毒等，也会造成羊水过多。

9.羊水过多与自身免疫和同种免疫有关系吗？

答：有研究表明，母胎血型不合(包括Rh血型不合和ABO血型不合)，产生血液免疫性疾病，引起胎儿免疫性溶血，胎儿水肿，羊水过多。

10.抗磷脂综合征会引起羊水过多吗？

答：目前国内外没有抗磷脂综合征会引起羊水过多的研究报告，但我们确实见到一例连续两次怀孕出现羊水过多被诊断为不典型抗磷脂综合征的患者(本想写个案报道，但全世界没有报道，缺少理论上的内容)。

这是一位34岁的李女士，唐山人，反复出现不良妊娠5次，其中3次为孕8周小月份胎停，另外两次分别是孕32周和孕28周出现羊水过多，第一次羊水过多导致胎膜早破，新生儿剖宫产死亡，第二次胎儿全身水肿，胸腔积液，被迫引产，查羊水穿刺，脐带血，胎儿尸检均无问题，查胎盘病理有血栓形成。过去有多囊卵巢综合症，其妹妹有系统性红斑狼疮，有家族性血栓病史。化验：AMH增高，为13.68 ng/ml，25-羟维生素D3降低，为16.1ng/ml，血小板聚集率增高，为98%，抗蛋白C抗体阳性，补体C3降低，子宫动脉阻力指数增高，左侧和右侧S/D分别为6.75和8.43，RI分别为0.85和0.88。诊断为不典型产科抗磷脂综合征，维生素D降低，多囊卵巢综合症，子宫动脉阻力增高，经过阿司匹林，赛能，钙剂，骨化三醇，美卓乐，低分子肝素和他达拉非，第六次怀孕后，低分子肝素始终逐步增加剂量，最终每日三次，最终羊水完全正常，2020年1月3日孕35周 6天，剖腹产一正常女孩。

11.羊水过多是否有遗传倾向？

答：没有研究结果显示，羊水过多是单基因或多基因遗传病，但某些遗传性疾病(如遗传性假性醛固酮减少、先天性肌强直性营养不良)造成的羊水过多与常染色体显性遗传、母系遗传有关。

12.羊水过多早期，孕妇会有何感觉吗？

答：急性羊水过多，多发生在妊娠20~24周，羊水迅速增加，孕妇自觉腹部胀痛，行动不便，表情痛苦，呼吸困难，甚至发绀；慢性羊水过多，孕妇无明显不适或仅有轻微压迫症状，如胸闷、气急，但都能忍受。

13如何诊断羊水过多？

答：主要根据临床表现、B超检查及直接测量羊水确诊。

(1)临床表现：急性羊水过多的孕妇腹部胀痛，行动不便，表情痛苦，可有呼吸困难、发绀、不能平卧，而慢性羊水过多无明显不适或仅出现轻微压迫症状，如胸闷、气急、但能忍受。查体见腹壁皮肤紧绷发亮，严重者皮肤变薄，皮下静脉清晰可见。产检时宫高腹围增加过快，大于同期孕周，触诊子宫张力大，液体震颤感，胎位不清，听诊胎心遥远或听不清。四步触诊时，测量宫高大于孕龄或者胎儿触诊困难，或有胎儿漂浮感，要考虑羊水过多可能。

(2)超声检查：是重要的辅助检查方法，不仅能测量羊水量，还能了解胎儿情况，超声标准有：

• 羊水最大暗区垂直深度(amniotic fluid volume AFV)≥8cm，诊断为羊水过多，其中8～11cm为轻度，12～15cm为中度，>15cm为重度；
• 羊水指数(amniotic fluid index AFI):≥25cm诊断羊水过多，其中25～35cm为轻度，36～45cm为中度，＞45cm为重度；或以AFI大于该孕周的3个标准差或大于第97.5百分位；

(3)细胞或分子遗传学检查：羊水或脐血中胎儿细胞行细胞或分子遗传学检查，了解胎儿染色体数目、结构有无异常，以及可能检测的染色体的微小缺失或重复；PCR技术检测胎儿是否感染细小病毒B19、梅毒、弓形体、单纯疱疹病毒、风疹病毒、巨细胞病毒等；

(4)其他检查：母体糖耐量试验，Rh血型不合者检查母体血型抗体的滴度。

14. 如何处理羊水过多？

答：取决于胎儿有无合并的结构异常及遗产性疾病、孕周大小及产妇自觉症状的严重程度。

(1)羊水过多合并胎儿结构异常：合并严重的胎儿结构异常，应及时终止妊娠；合并非严重胎儿结构异常，应评估胎儿情况及预后，以及当前新生儿外科救治技术，并与孕妇及家属充分沟通后决定处理方法；合并母儿血型不合的溶血胎儿，应在有条件的胎儿医学中心行宫内输血治疗；

(2)羊水过多合并正常儿：寻找病因，治疗原发病。

15.治疗羊水过多常用的方法有哪些？

答：(1)控制饮水及低盐饮食治疗：减少进水量，低盐饮食可减少水在母体中的含量，从而减少羊水的产生。

(2)小剂量吲哚美辛治疗：吲哚美辛为前列腺素抑制剂，可引起前列腺素水平下降，使肾小管远端对水钠吸收增多，胎儿尿生成减少，同时，增加胎膜和胎儿肺对羊水的吸收，从而达到羊水减少的治疗目的，可通过口服或直肠给药。优点：用于特发性羊水过多、胎盘因素或胎儿感染因素所引起的羊水过多均有较好的疗效。缺点：可使胎儿动脉导管闭合、肾功能损害，不宜长时间应用，妊娠>32周不宜使用。

(3)经腹羊膜腔穿刺羊水减量法：羊膜腔穿刺的指征：羊水过多引起子宫张力增高引起腹痛，或增大的子宫压迫引起呼吸困难，治疗目的是暂时缓解孕妇的压迫症状，争取时间促胎肺成熟，同时获取羊水检测L/S比值，判断胎儿肺成熟度。放羊水量依据为术中B超监测羊水深度 如手术顺利 孕妇无不适主诉 术中宫缩不明显 可以放至羊水暗区达到7cm左右。羊水减量术间隔时间 主要由孕妇的压迫症状、复发时间及严重程度决定。如孕周小、羊水量变化慢、手术相隔时间可适当放长到2周甚至更长；孕周大 胎儿排尿增多 羊水量增加迅速 手术相隔时间适当缩短。优点：宫内微创手术，是治疗羊水过多过快最有效的方法。缺点：有创性操作，有发生胎膜早破，胎盘剥离，流产及早产的风险。

(4)中医药治疗：①健脾利水法治疗；②健脾益肾利水安胎方治疗；③温脾益肾法治疗；④白术十皮饮治疗；⑤苓桂术甘汤加味治疗；⑥五皮饮加黄芪方治疗。

16.羊水过多患者在哪种情况下需要终止妊娠？

答：(1)确定胎儿已成熟，可终止妊娠。

(2)羊水过多合并胎儿畸形。对于胎儿未成熟者，症状较轻可继续妊娠，注意休息，低盐饮食，酌情使用镇静药，结合中西药治疗，严密观察羊水量的变化。

17.如果羊水过多，治疗无效，采取哪种方式引产好？

答: 羊水过多的处理原则主要取决于胎儿有无畸形、孕周、羊水过多和孕妇症状的严重程度等。

羊水过多合并胎儿畸形：应及时终止妊娠，终止妊娠的方法宜根据具体情况加以选择。

• 若一般情况尚可，无明显心肺压迫症状，采用经膜羊膜腔穿刺，放出适量羊水后注入依沙吖啶引产；
• 对较严重的羊水过多采用高位破膜器，自宫颈口沿胎膜向上送15~16cm次刺破胎膜，使羊水以每小时500ml的速度缓慢流出，破膜放羊水过程中要注意血压、脉搏及阴道流血情况，放羊水后，腹部放置砂带或加腹带包扎以防休克，破膜后12小时无宫缩，需用抗生素，若24小时仍无宫缩，适当应用促宫颈成熟的药物，或用缩宫素、前列腺素引产；
• 先经腹部穿刺放出部分羊水，使压力减低后再做人工破膜，可避免胎盘早剥。

18.羊水过多者可运动吗？是否必须躺在床上？

答：对于症状较轻的孕产妇，要保证充足休息，保持低盐，低糖饮食，少吃糖分高及淀粉类食物，适量运动，在保证安全的情况下每天运动30～60分钟，不一定必须躺在床上。

19.羊水过多是否会反复出现，下一胎还会出现吗？

答：孕妇在妊娠期间发生羊水过多时，行B超检查、分子遗传学筛查、糖尿病筛查、血型鉴定等检查后，明确羊水过多的病因，在一定程度上可以判断是否会再次发生羊水过多，但目前尚无研究表明，特发性羊水过多患者再次妊娠再发羊水过多。

20.有无预防羊水过多的方法？

答：母胎-胎儿-羊水三者间通过羊水在羊膜腔内不断进行液体交换，以保持羊水量相对恒定。所以在一定程度上，羊水过多是可以预防的。孕产妇保证充足的睡眠，保持低盐，低糖饮食，少吃糖分高及淀粉类食物，适量运动，规律定期产检，监测羊水情况及时发现妊娠期合并疾病和并积极治疗是预防羊水过多的有效方法。

致 谢

2020年春节后，我们陆续推出了《免疫性不良妊娠答疑解惑》系列专题，受到了广大患者和同行的好评，在此，对已参与该专题撰写、编辑、修改和补充的医生、专家和教授（见如下名单）表示深深的感谢！

众所周知，复发性不良妊娠的诊疗涉及面很广，不是哪一个医学专业所能完全覆盖的，每个医学专业的大夫观点和意见不尽相同，甚至完全相反，而广大的患友们更是非常迷惑、焦虑、痛苦甚至绝望，无所适从。为此，我们收集了数十场患者教育会过程中，患友们常提到或较关注的问题，组织全国相应专业的博士、高年资医生、专家和教授，以提问关键词相关内容的方式，进行了详细客观的回答，希望能对每一位有不良妊娠史孕妈妈的顺利怀孕和分娩有所帮助！

值得注意的是，《免疫性不良妊娠答疑解惑》系列专题内容是每一位医学工作者通过查阅国内外的文献资料，并结合自己的临床实践总结出来的，不一定适合于所有的患者，每一位患者应根据自身情况来综合分析和判断，这些资料仅供参考！

当然，在撰写、编辑、修改和补充过程中，肯定仍有不少的遗漏和错误，希望广大的读者们批评指正，我们将在出版书籍时予以纠正，谢谢！

刘湘源及其团队 2020-4-29

医学博士、医生、专家和教授名单

（已网络发布，按姓氏拼音排序）