气管切开卧床病人的三大并发症，老年气管切开术后患者维持自主生活能力的康复护理

气管切开卧床病人的三大并发症，老年气管切开术后患者维持自主生活能力的康复护理（三） 气管切开术后经□进食，极易发生误吸患者高龄，基础疾病多，气管切开术后，活动能力下降 极易发生跌倒但是活动能使患 者身体各个功能得到锻炼，提高机体的抵抗力，因此，如何満足患者的活动需求又能避免患 者发生跌倒的风险成为护理的矛盾之-P（一） 患者气管切开后呼吸功能差，脱机难度大患者自身疾病为慢性阻塞性肺疾病 呼吸功能差，人工气道建立后长期使用呼吸机辅助呼吸，如何在气管切开后使患者呼吸功能恢复 通过脱机锻炼，达到脱开呼吸机生活是治疗 的首要任务。（二） 患者高龄体弱，肢体康复难度大，跌倒风险高

气管切开是建立人工气道的常用手段之一，对于气管插管没有拔管可能的患者来说 气 管切开与气管插管相比，有较多优勢它能够避免气管插管所造成的声带损伤，降低镇静的 需要;气管切开后患者可以交谈;还使得口腔护理容易操作，保持口腔清淸。特别是经过专 业训练，患者还可恢复经口进食 享受各种美食，大大提高患者的生活质量 患者耐受好。但 是，与气管切开相关的主要吞咽问题仍是误吸-.机械因素和神经生理学因素都可以造成不 正常的吞咽，机械因素包括喉提升能力减弱、气管套管套囊压迫并阻塞食管使食管的内容 物溢入气道;神经生理学因素包括喉的敏感性下降导致保护性反射消失、慢性上呼吸道气 体分流引起喉关闭失调，有效的术后康复锻炼可以使带管生存的患者保持良好的自主生活 能力。

病例介绍

患者老年，男性，主因肺炎、慢性阻塞性肺疾病入院」入院后因呼吸衰竭加重行气管插 管及机械通气治疗 经评估拔管困难行气管切开术，患者病情趋于稳定后开始脱机锻炼。患 者在行气管切开后的几年间，经过护理人员缜密评估及大胆创新制定护理措施，术后早期开 始呼吸康复锻炼、吞咽功能锻炼。患者的精神状态、呼吸功能、吞咽功能都得到了良好的锻 炼及恢复。患者在病情允许情况下每天坚持坐轮椅休息、散步、看报、写字，每日步行2-3次 每次150米，可以通过写字和手势和家属及医护人员交流 准确表达自己的需求，经口进食 且未发生严重的吸入性肺炎.本例患者多年带管生活成功康复的护理经验 为每一位带管 生存的老年患者的未来生活质量带来了希望。

护理难点及分析

（一） 患者气管切开后呼吸功能差，脱机难度大

患者自身疾病为慢性阻塞性肺疾病 呼吸功能差，人工气道建立后长期使用呼吸机辅助呼吸，如何在气管切开后使患者呼吸功能恢复 通过脱机锻炼，达到脱开呼吸机生活是治疗 的首要任务。

（二） 患者高龄体弱，肢体康复难度大，跌倒风险高

患者高龄，基础疾病多，气管切开术后，活动能力下降 极易发生跌倒但是活动能使患 者身体各个功能得到锻炼，提高机体的抵抗力，因此，如何満足患者的活动需求又能避免患 者发生跌倒的风险成为护理的矛盾之-P

（三） 气管切开术后经□进食，极易发生误吸

气管切开术后患者吞咽时无法形成声门下气压、喉头上提能力减弱，气道不能完全关 闭 进食时食物易误入气道内引起吸入性肺炎。因此，气管切开术后一般给予留置胃管 孙 饲饮食，但也造成吞咽功能的减低、为维持患者的吞咽功能、提髙生活质量 积极指导患者 进行进食的康复锻炼“经口进食与防止误吸成为护理工作中的挑战。

护理措施

（一） 制定循序渐进的脱机锻炼方案，增强呼吸肌功能

1. 脱机锻炼指征患者病情稳定，生命体征平稳，营养状态及肌力得到恢复，神志沾 楚，在PSV模式 支持压5~7侦&0 吸入氣浓度F>0 <0.4 PEEP<5rmH;0的情况下通维特 30-120分钟，浅快呼吸指数:f/Vl （单位升）<105;氣合指数:Pa0 /Fi02>200mmHgo

2. 患者脱机锻炼的时候 配合缩唇呼吸、腹式呼吸 利有效的咳嗽训练，以增强呼吸肌及淸除气道异物的 能力，恢复吞咽与呼吸的协调配合脱机时间从第一 天30分钟开始 待患者适应后第二天开始每天延长60 分钟脱机时间，从间断脱机逐渐过渡到24小时完全脱 机脱机锻炼期间根据患者的病情及耐受程度来决定 脱机的时长（图1-1-1）

图1-1-1

3. 接机时机 当患者呼吸频次超过30~35次/分 钟或增加10次/分钟，心率超过120次/分钟或增加 20次/分钟 血压变化收缩压超过20mmHg或舒张压 超过1 OmmHg 以及血氧饱和度低于90%°患者出现烦 操不安、出汗，动脉血气分析提示低氧血症或高碳酸血 症 pH低于7.25。

4. 脱机锻炼的流程（图1-1-2）

图1-1-2

（二）制定肢腳能锻炼方案，增强体力

1. 在患者达到稳定期时开始进行被动康复锻炼和辅助主动锻炼“

（1） 被动上肢锻炼;肩、肘、腕、指间关节进行屈伸、旋转锻炼，每个部位2-3分钟，指冋关 节活动2~3分钟，扩胸运动5-10次 上肢肌肉按摩10分钟.

（2） 被动下肢锻炼:攬、膝、踝、足耻部关节屈伸、旋转锻炼2~3分钟 直腿抬高5~10次， 下肢肌肉按摩10分钟

（3） 辅助主动锻炼:协助患者翻身;辅助坐起“每次约20-30分钟，每天2次;锻炼结束后， 进行相应部位肌肉按摩;在锻炼过程中要密切观察患者的生命体征及脉氧饱和度的变化.如患者不能耐受立即停止锻炼。

2. 当患者达到康复期时，进行肢体主动锻炼和下 床活动。

（1） 主动锻炼:上、下肢主动锻炼方法同稳定期，同 时指导患者双手同时活动，左右协调（图1-1-3）; 双腿时活动，左右协调 直腿抬高;指导患者自行翻身;借物 坐起。主动锻炼每次约20~30分钟，每天两次;锻炼结 束后，由家属或陪护人员进行相应部位肌肉按摩;在锻 炼过程中密切观察患者的生命体征及脉氧饱和度的变 化，如患者不能耐受立即停止锻炼.

图1-1-3

（2） 下床活动锻炼:下床活动在主动锻炼基础上进 行，在护理人员的监护状态下，根据患者情况选择先从 坐轮椅开始，循序渐进，逐渐过渡到推轮椅步行 1次/ 日逐渐增加到2~3次/日，每次10~15分钟

（三） 加强吞咽功能锻炼，防止误吸

1. 应用饮水试验对患者吞咽功能进行评估，患者 取端坐位，喝下30ml温开水，患者在5s内顺利地1次 将水咽下，评估患者不存在吞咽功能障碍。

2. 评估患者吞咽功能后开始摄食直接训练.首 先选择适于患者进食的体位.本例患者经过功能锻炼 及脱机锻炼，进餐前协助患者下床坐餐桌前准备进食 （图1-1-4）

图1-1-4

3. 食物形状的选择选择容易吞咽的密度均一、 有适当黏性、不易松散的糊状食物.

4. 进食一口觉即适于吞咽的每次摄食入口量 正常人约20ml 老年气管切开患者先以少挝试之 （2~3mi） 然后酌悄增加 进食时使用薄而小的勺子。进 食时需要注意:每次进食吞咽后，反复做几次空吞咽，使 食团全部咽下，然后再进食。或者每次进食吞咽后饮极 少量水（l-2mD.it样可达到去除咽部残留食物的目的。 每次进食后需要进行口腔护理 保持口腔卫生-

5. 每天紀录进食时的体位、进费时间、食物的种类、形状及进食低进食时有无呛咳、监 测体溫变化..

（四） 加强健康宣教，防范护理风险

I .认识口腔护理的正要性 用图示法讲解口腔清洁与帅部感染的关系 每次进食后及 每日早晚口腔护理或自我刷牙，增加口腔舒适感.

2. 人工气道护理加强，道湿化，按需及时给清除，道内分泌物，脱机锻炼期间加 强气道湿化，每次吸痰前后给予气道内注射生理盐水2~3ml 保持气道通畅，防止痰痂形成- 更换气管切口敷料2次/日，观察切口周围皮肤及分泌物.，

3. 防跌倒护理教会患者“三步起床法”，鼓励患者借助轮椅病房散步 病情允许时走 廊散步.患者散步时，告知患者必须借助轮椅 身旁必须有家属或陪护人员陪同，穿着合适 的衣物和鞋子“最终 患者病情平稳时可以每天推着轮椅在病房或走廊散步2~3次 每次能 借助轮椅步行150米左右

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