早期妊娠稽留流产治疗专家共识：中期妊娠稽留流产规范化诊治的专家共识

逗爷 2023-02-23 13:59:49 265

早期妊娠稽留流产治疗专家共识：中期妊娠稽留流产规范化诊治的专家共识2、手术引产药物引产是使用米非司酮、前列腺素制剂等药物进行引产。引产过程从数小时至数日不等，会出现阴道流血、下腹痉挛性疼痛、恶心、呕吐等症状，需住院治疗。妊娠超过16周的药物引产在我国属于超药品说明书和超临床指南用药，需与患者充分沟通，并签署知情同意书。引产前应排除米非司酮、前列腺素类药物等过敏史及相关禁忌证。告知患者随诊及复诊时间。妊娠16周前的药物引产已经基本取代风险较高的钳刮术，被纳入我国计划生育操作规范及指南。适用于要求药物引产而无药物引产禁忌证的患者。胎盘前置状态或者瘢痕子宫患者，需谨慎选用。二、中期妊娠稽留流产的终止妊娠方式中期妊娠引产方式主要有药物引产和手术引产2大类。应根据患者的孕周、个人意愿、既往手术史、身体状况及胎儿死亡的时间等，与患者充分沟通并知情同意后，选择适合的引产方式。1、药物引产

妊娠12～27周末胎儿宫内死亡称为中期妊娠稽留流产。中期妊娠稽留流产病因复杂，发病率不确切。如果死亡的胎儿超过4周仍未排出，母体继发弥散性血管内凝血（DIC）、感染及其他并发症的风险增加。本病治疗原则是在保障医疗安全的前提下，及时终止妊娠。临床医生在处理中期妊娠稽留流产时常常面临决策困难，为此中华医学会计划生育学分会联合中国优生优育协会生育健康与出生缺陷防控专业委员会结合临床研究结果及专家经验，制定本共识，以期为中期妊娠稽留流产的规范化诊治提供参考，预防或减少母体并发症的发生。

要点内容

一、中期妊娠稽留流产的诊断标准

中期妊娠稽留流产是指在妊娠12～27周末胎儿死亡，且滞留在子宫内未能自然排出。患者可无临床症状，或有阴道流血、腹痛等症状。妇科检查宫颈口未开。根据孕妇的末次月经、早期妊娠期间胎儿发育情况等诊断妊娠周数。本共识按超声评估的胎儿死亡孕周选择终止妊娠方式。

二、中期妊娠稽留流产的终止妊娠方式

中期妊娠引产方式主要有药物引产和手术引产2大类。应根据患者的孕周、个人意愿、既往手术史、身体状况及胎儿死亡的时间等，与患者充分沟通并知情同意后，选择适合的引产方式。

1、药物引产

药物引产是使用米非司酮、前列腺素制剂等药物进行引产。引产过程从数小时至数日不等，会出现阴道流血、下腹痉挛性疼痛、恶心、呕吐等症状，需住院治疗。妊娠超过16周的药物引产在我国属于超药品说明书和超临床指南用药，需与患者充分沟通，并签署知情同意书。引产前应排除米非司酮、前列腺素类药物等过敏史及相关禁忌证。告知患者随诊及复诊时间。妊娠16周前的药物引产已经基本取代风险较高的钳刮术，被纳入我国计划生育操作规范及指南。适用于要求药物引产而无药物引产禁忌证的患者。胎盘前置状态或者瘢痕子宫患者，需谨慎选用。

2、手术引产

（1）子宫颈预处理：中期妊娠的子宫颈不成熟，对缩宫素不敏感，手术引产前通常需要对子宫颈进行预处理，以促进子宫颈成熟。

（2）钳刮术：建议由有相关资质且有经验的术者进行操作，并发症总体发生率约3%，主要为感染、子宫穿孔等。建议妊娠10～14周内可实施钳刮术，尤其适用于使用其他引产方法失败的患者，是引产失败的补救措施之一。术前要进行子宫颈预处理，充分扩张子宫颈口；术中应密切观察宫缩及出血情况，警惕出现羊水栓塞；术后检查胎儿及附属物是否完整，胚胎及附属物均送病理检查。

（3）依沙吖啶羊膜腔内注射引产：适用于妊娠14~27周末稽留流产患者，尤其适用于妊娠20周以上的患者。需特别重视宫颈准备，观察产程进展，适时评估宫颈条件。过程中出现宫缩过强时，要重视宫颈评估，防止子宫破裂，警惕羊水栓赛。

（4）水囊引产术：目前水囊引产临床上已经较少使用，可选用于肝肾功能受损患者，以及药物引产、依沙吖啶引产失败患者。由于水囊置入宫腔时间长，感染风险大，术中需加强无菌操作、防止感染。

（5）经腹剖宫取胎术：不应作为中期妊娠稽留流产引产的常规方法，仅在某些特殊情况下采用，如胎盘植入、先兆子宫破裂等，术前需要多学科团队综合评估，经充分讨论权衡利弊后选用。

三、中期妊娠稽留流产合并瘢痕子宫患者的处理意见

参考“剖宫产术后瘢痕子宫孕妇中期妊娠引产的专家共识”。

四、中期妊娠稽留流产不同治疗方案的选择

根据妊娠周数情况，推荐的处理方法见表1。

早期妊娠稽留流产治疗专家共识：中期妊娠稽留流产规范化诊治的专家共识(1)

我国药物引产推荐妊娠16周内使用，超过妊娠16周的药物引产属于超药品说明书和超临床指南用药，需要充分告知后谨慎使用。

五、中期妊娠稽留流产治疗时常见并发症及防治

1、凝血功能异常/DIC：胎儿死亡数周后，胎盘组织释放促凝物质，使母体生成的血小板活性物质、促凝血因子、炎性反应因子等增加，较正常妊娠的孕妇更容易发生DIC。术前排除感染，监测血常规、凝血功能、肝肾功能等；术中密切观察患者症状及阴道流血情况，防止胎盘早剥、感染等，是预防DIC的关键。

参考“中国弥漫性血管内凝血诊断积分系统（CDSS）”≥7分可诊断DIC。对于明确存在凝血功能障碍的患者，推荐引产前进行多学科会诊和评估，权衡利弊，确定引产时机，制定系统的治疗方案。

2、感染：感染孕妇的临床表现可为寒战、高热，也可无明显临床症状，表现隐匿。

中期妊娠稽留流产引产前需要常规排除感染相关因素。对存在潜在感染或出现感染征象的胎死宫内孕妇，尤其是出现寒战、高热时，监测血压及生命体征，尽快行脓毒血症筛查，及时进行血培养，需要覆盖需氧菌、厌氧菌，尤其需要重视革兰阴性菌（如鲍曼不动杆菌）感染。当病情进展，要尽快组织多学科协作诊疗，整合医疗资源，迅速制定系统和规范的诊疗方案。术前预防性使用抗生素，可大幅降低感染风险，推荐使用多西环素作为预防盆腔炎症的一线药物，术前1h服用200mg。

3、不全流产：中期妊娠稽留流产治疗后平均出血时间为2周，如果术后3周仍然有阴道流血，应及时进行超声检查、结合血β-hCG检测等，符合不全流产诊断者，需要预防感染，并根据患者的个体情况，选择期待治疗、药物保守治疗或择期行清宫术，组织物需送病理检查。

4、羊水栓塞：羊水栓塞的典型临床表现为产时、产后出现突发的低氧血症、低血压和凝血功能障碍。羊水栓塞无特异性的检查方法，诊断主要依靠密切观察临床症状，进行排除性诊断，尽早治疗。

六、中期妊娠稽留流产治疗后随访及避孕

1、随访：如果术后1周仍然流血较多或术后阴道流血超过3周，均需及时就诊，并进行超声检查及血β-hCG检测，排除不全流产，必要时行清宫术。如果有缺铁性贫血，需要提供铁剂。术后2周内有发热、剧烈腹痛等症状，需要立即就诊。

2、术后避孕：根据患者的生育需求选择高效和长效的避孕措施。

（1）复方短效口服避孕药（COC）使用方法：排除禁忌证后，可在药物引产服用第一片药物时或者手术引产排胎的当天开始服用。

（2）其他方法：药物或手术引产确定已经完全流产后也可放置宫内节育器具（IUC）或者皮下埋植。

早期妊娠稽留流产治疗专家共识：中期妊娠稽留流产规范化诊治的专家共识(2)