宫颈锥切手术简单还是复杂：宫颈锥切手术的操作能力和技巧

宫颈锥切手术简单还是复杂：宫颈锥切手术的操作能力和技巧宫颈锥切方式有很多种，每种手术都有其优缺点。最传统的是冷刀锥切，以后发展起来的有 LEEP和LLETZ，LEEP在国际上也是应用越来越广的趋势，激光锥切因设备和手术费昂贵在临床上使用受到限制。宫颈电外科细针锥切术相对来说对组织有破坏，对病理检查可能有一些影响。锐扶刀宫颈锥切价格高一些。就齐鲁医院宫颈锥切术情况，使用最多的是冷刀锥切和LEEP锥切，LEEP锥切:冷刀锥切手术比例约为2:1。二、宫颈锥切术分类随着宫颈癌前病变-宫颈上皮内瘤变的发病率逐年增加和宫颈癌患者的年轻化，宫颈锥切术的治疗作用越来越显示出重要性，其手术方式也在不断更新和发展，除了传统的宫颈锥切术-CKC，还有激光宫颈锥切术、宫颈环行电切术(LEEP)等。根据近几年的统计，宫颈癌及宫颈癌前病变发病率逐年上升。齐鲁医院每年因癌前病变进行LEEP术的有2千余例，CKC手术每年也1千例左右。宫颈癌患者也逐渐增加，据齐鲁医院住院情况

随着HPV感染率的提高，宫颈癌前病变及宫颈癌的发病率呈逐年上升趋势，越来越多的癌前病变需要手术干预，合适的手术方法和充分的术前准备可以获得满意的术后效果，提高宫颈锥切手术的操作能力和技巧有利于患者术后恢复、减少并发症的发生。今天分享山东大学齐鲁医院张友忠教授关于宫颈冷刀锥切术及注意事项的相关内容。

一、宫颈锥切术的历史

子宫颈锥形切除术简称宫颈锥切术是妇产科切除子宫颈的一种手术，也就是由外向内呈圆锥形的形状切下一部分子宫颈组织。它一方面是为了作病理检查，确诊宫颈的病变:另一方面也是切除病变的一种治疗方法。

宫颈锥切术有非常长的历史，是非常古老的妇科手术之一。1834年lisfranc首次报导宫颈锥切术。宫颈锥切手术最早是通过解剖刀(手术刀)进行的，即冷刀锥切术(cold-knife conization CKC)。宫颈锥切术在30年前用的比较多，其中有段时间在物理治疗普及之后，如冷冻、激光、电凝、射频、微波等，CKC开展的比较少。随着80年代LEEP开展以后，临床上冷刀宫颈锥切用的更少了。CKC优点是切缘清晰，利于病理检查。缺点是需要住院，需要麻醉，手术时间长，术中容易多量出血。

随着宫颈癌前病变-宫颈上皮内瘤变的发病率逐年增加和宫颈癌患者的年轻化，宫颈锥切术的治疗作用越来越显示出重要性，其手术方式也在不断更新和发展，除了传统的宫颈锥切术-CKC，还有激光宫颈锥切术、宫颈环行电切术(LEEP)等。

根据近几年的统计，宫颈癌及宫颈癌前病变发病率逐年上升。

齐鲁医院每年因癌前病变进行LEEP术的有2千余例，CKC手术每年也1千例左右。宫颈癌患者也逐渐增加，据齐鲁医院住院情况来看，10年前宫颈癌手术每年有200余例，近几年逐年递增，2021年有600余例宫颈癌手术。宫颈癌在妇科三大恶性肿瘤中的增长是明显增加的，卵巢癌等癌每年约200-300例，每年也有增加趋势，但宫颈癌增长趋势越来越快，幅度越来越大，近2年宫颈癌约600例左右。年轻女性，包括已生育和未生育的女性，宫颈癌患者也越来越多。幸运的是现在大家对宫颈癌筛查越来越重视，很多女性发现时是早期，而IA1期和IA2期宫颈浸润癌可选择CKC手术治疗。

二、宫颈锥切术分类

宫颈锥切方式有很多种，每种手术都有其优缺点。最传统的是冷刀锥切，以后发展起来的有 LEEP和LLETZ，LEEP在国际上也是应用越来越广的趋势，激光锥切因设备和手术费昂贵在临床上使用受到限制。宫颈电外科细针锥切术相对来说对组织有破坏，对病理检查可能有一些影响。锐扶刀宫颈锥切价格高一些。就齐鲁医院宫颈锥切术情况，使用最多的是冷刀锥切和LEEP锥切，LEEP锥切:冷刀锥切手术比例约为2:1。

具体分类如下：

宫颈冷刀锥切术(cold-knife conization， CKC)；

宫颈环行电切术或环行电挖术或电热圈环切术(loop electrosurgical excision procedure，LEEP)或大环状宫颈移形带切除术(large loop excision of the transformation zoon LLETZ)

宫颈激光锥切术(laser conization)

宫颈电外科细针锥切术(electrosurgical needle conization)

宫颈射频刀锥切术如锐腹刀锥切术

三、诊断性CKC手术指征

不同的专家推荐不同，不同医院手术指征也不相同，结合我院情况和国内外指南推荐，诊断性CKC手术指征简单总结如下：

①宫颈细胞学HSIL，阴道镜检查阴性或不满意。

②宫颈管搔刮(ECC)结果阳性(病理结果为CIN或不能确定)。

③宫颈细胞学、阴道镜检查和活体组织检查三者不符合或不能解释其原因，如细胞学比阴道镜或活检结果高2级。

④细胞学和阴道镜怀疑浸润癌，活检不能证实。

⑤病变在颈管内或病变延及颈管。

⑥细胞学提示腺上皮异常或可疑腺癌。

⑦宫颈活检可疑微小浸润癌。

⑧外宫颈病变范围广，累及宫颈四象限，甚至延伸至阴道穹窿，有浸润性癌或隐匿性癌的可能。

第⑦条主要指宫颈鳞状上皮的微小浸润癌。活检诊断微小浸润癌可能不是真正的微小浸润癌。临床上活检为微小浸润癌，但是阴道镜下观察病变面积非常大，这种情况可能是活检时取得组织太过表浅，没有取到足够组织。如果直接按照微小浸润癌进行手术，手术范围可能太小，达不到应有的治疗效果。如果是真正的微小浸润癌的年轻女性可以保留生育功能，可以做冷刀锥切就达到治疗目的。因此，这种情况下应该做宫颈锥切除进一步明确诊断。

上面8条是冷刀诊断性锥切的指征，但上面有些指征也可以做LEEP锥切。

四、治疗性CKC手术指征

1、HSIL（包括CIN3、CIN2-3）。HSIL以往被称为CIN2-3，现在病理诊断是按HSIL（CIN2）或HSIL (CIN3)或HSIL (CIN2-3）。除非特殊情况，单纯CIN2不推荐做CKC手术，建议LEEP手术，而WHO更倾向推荐CIN2-3采取LEEP锥切。

2、年轻要求保留生育功能的宫颈原位腺癌。在国内外指南上，根据处理原则宫颈原位腺癌应该做子宫切除，但年轻要求保留生育功能患者也可以只做锥切，首先推荐CKC。

3、年轻要求保留生育功能的宫颈鳞状上皮微小浸润癌（IA1、IA2）。IA1可以单纯做宫颈锥切，IA1伴有脉管内癌栓也可以单纯做锥切，但同时需要做前哨淋巴结。因此，要求保留生育功能的IA1患者，推荐CKC 盆腔前哨淋巴结切除手术，这样生育成功率更高一些。IA2处理存在争议，有的专家推荐做宫颈广泛手术，有的专家推荐单纯的宫颈锥切，但切除范围要大一些，宫颈锥切更有利于保留生育功能，术后妊娠率明显高于宫颈广泛切除术。但是伴有高危因素的患者，需要进行盆腔淋巴结清扫或前哨淋巴结切除。

五、CKC手术禁忌症

CKC的绝对禁忌是很少的，有些禁忌是有条件的，通过治疗以后也是可以手术的。

1、宫颈感染或盆腔炎性疾病。炎症控制以后再行锥切手术。

2、妊娠或产后12周内。不是绝对不能，但不轻易做锥切，怀疑浸润癌或妊娠期间病情明显发展可以考虑锥切。产后短期内也不建议锥切，产后6周内锥切容易出血、损伤，最好是产褥期之后再进行锥切术。

3、异常出血。需要进行进一步检查，明确出血原因，有些患者存在子宫内膜增厚等情况，阴道镜与宫腔镜可以同时检查。近几年我遇到过5-6例异常子宫出血患者，因为同时存在子宫内膜增厚进行宫腔镜检查发现子宫内膜的非典型增生。

六、宫颈锥切的方法选择

1、WHO推荐:

CIN2-3:首先推荐LEEP，也可以选择CKC。

WHO推荐锥切针对的是癌前病变，根据2014年二级分类法，LSIL不属于癌前病变，HSIL属于癌前病变。按以前的分类方法，CIN2-3是高级别病变，是真正的癌前病变。

宫颈原位腺癌:首先推荐CKC 。

2、NCCN推荐:

1a1:首先推荐CKC，也可以选择LEEP

1a2:首先推荐CKC

3、张友忠教授建议:

CIN2-3:有生育要求者首先推荐LEEP，无生育要求者可以选择CKC也可以选择LEEP。如果患者有生育要求，尽量去做LEEP，总体讲LEEP的创伤和恢复比冷刀有优势，将来造成早产流产的几率要低于冷刀。并且LEEP锥切后宫颈可以长出一部分宫颈，粗略计算冷刀和LEEP术后新长出来的宫颈是有差别的，LEEP可以长出更长的部分宫颈。如何选择宫颈锥切方式还要看病人的要求和医院的情况。

宫颈原位腺癌及宫颈癌1a1、1a2期:首先推荐CKC。宫颈原位癌和宫颈微小浸润癌，首先推荐冷刀锥切，患者麻醉全身放松，充分暴露宫颈，根据术前醋酸实验和碘实验或阴道镜检查，在阴道镜检查指示下尽可能的切除足够的病变范围。

五、手术并发症

1、术中并发症

（1）术中出血:手术创面渗血或小血管断裂出现。

①预防:

术前宫颈局部注射1:250的肾上腺素盐水或1:20的垂体后叶素等:锥切后创面立即用热盐水纱布压迫止血数分钟。

②治疗:

如仍有出血或渗血时，仔细缝合创面，可用0号可吸收线缝扎止血，也可以用电凝止血。不易电凝或电凝无效时可予缝扎止血。

（2）周围脏器损伤

①周围脏器损伤是宫颈锥切术严重并发症，包括子宫或宫颈穿孔、膀胱损伤或直肠损伤等，虽临床罕见，但也有可能发生，应引起手术医师警惕，避免发生。

②原因:

手术偏离宫颈管中心轴：如果手术刀切偏了或切歪了，偏离了中心轴，就有可能伤及邻近的器官。

切除范围过大: 比如除宫颈病变之外，阴道穹隆或阴道壁也存在病变，阴道壁切除时更容易发生损伤。任何手术都有规范，切多少合适基本有个规范，切的太多并没有好处，反而增加并发症的发生。

绝经后妇女:由于宫颈萎缩，转化区内移，周围阴道壁向中间靠拢，宫颈与阴道壁间的界限不清，加上宫颈钳夹困难，无法牵拉。这样宫颈就无法固定，很容易切到邻近组织。年龄大的女性宫颈暴露不充分时，可以提前应用雌激素软膏或雌激素类药物一段时间，待炎症减轻、组织弹性增强时再进行手术。

术前准备不充分:有些病人宫颈萎缩明显，或者存在阴道粘连，或曾经有过宫颈手术史，残余宫颈不足以安全的做一个锥切。因此，术前手术医生要仔细检查，预估手术中可能出现的困难，想好对策。如术前阴道镜检查，术前阴道局部使用雌激素软膏等。做过一次锥切的患者，宫颈解剖可能改变，另外还有发育异常。我们曾遇到过双宫颈的宫颈病变患者；还有一位患者分娩损伤导致子宫下段破裂，宫颈外观有两个开口，这种情况如果无法准确判断病变部位，精准切除病灶，往往造成损伤。

2、术后并发症

（1）术后出血

①分类：术后早期出血和晚期出血

术后出血是最常见的术后并发症，有术后早期和晚期出血。Luesley等报道788例锥切术患者，其中101例(1282%)术后有不同程度的出血。

术后早期出血是指宫颈锥切术后即刻出血和术后1-2天内创面出血，多因手术止血不彻底导致，可根据术者经验术中缝合创面防治出血。

术后晚期出血多为宫颈创面脱痂出血，常出现在术后1-2周，并持续1-2周。通常不需处理，如若新鲜出血大于月经量，可酌情阴道填纱压迫或再次宫颈经合止血。

②预防与治疗:

术前宫颈注射肾上腺素或垂体后叶素等；手术中仔细缝合创面；术后用纱布或纱条填塞阴道，压迫宫颈残端，术后注意观察；手术日期尽量避开月经期。

术者在止血时一方面要考虑如何妥善止血，另一方面还要考虑如何防止术后宫颈管粘连，可采用宫颈管处放置导尿管、碘伏纱条等措施。

此外，强调月经干净以后行宫颈锥切手术。主要原因:①区别阴道出血是月经血还是手术创面出血，一般在宫颈注射垂体后叶素会减少出血，出血较清楚的可以纱布压迫或缝合止血，也可以电刀止血，电刀止血的缺点是破坏宫颈组织，容易引起术后粘连。②降低宫颈创面子宫内膜异位症发生风险。

（2）术后宫颈管狭窄或粘连

①约有3%~31%的发生率。若术后发生经期延长、月经淋漓不尽、闭经、周期性下腹痛等不适时，应警惕宫颈狭窄/粘连可能。

②Luesley等认为与患者年龄较大及锥切过深有关。如果锥切的深度≤25mm，宫颈管狭窄的发生率为12.8%，当锥切深度>25mm时，发生率为24.2%。

术后宫颈管狭窄或粘连也可能与止血时反复电刀破坏有关，缝合不好也容易出现此种情况。建议常规在做完宫颈缝合以后用探针或血管钳或宫颈扩张条探一下宫颈管。有多次锥切史的患者，可以预防性放置尿管，也会起到一定的作用。

③治疗:可采用子宫颈扩张器扩张宫颈。症状严重或经扩张后宫颈管狭窄仍不能解除者，可用激光切除狭窄部位或全子宫切除。

（3）残留病变

无论冷刀还是LEEP，术后残留病变都有可能发生，甚至可能是多个部位的病变。

①Chang等对172例先行传统宫颈锥形切除术再行全子宫切除术的宫颈病变患者进行研究，发现LSIL、HSIL患者经传统宫颈锥形切除术后，标本切缘仍有残留病变的发生率分别为0和18.6%。

②宫颈锥切术标本切缘有残留病变的患者，病变进一步发展和复发的可能性均较大。但标本切缘无残留病变者，也不能保证剩余宫颈内无残留病变，其残留病变的发生率也与病变的严重程度呈正比。

③Livasy等提出标本切缘有残留病变、宫颈腺体受累和病变的多中心性是宫颈锥切术后病变复发的决定性因素。

（4）宫颈子宫内膜异位症

①定义:子宫内膜随经血流经锥切术后宫颈创面种植并生长并引起相关临床症状。查体可在宫颈表面看到暗红色或紫蓝色小结节，经期略增大，可引起经前及经后阴道内少量咖啡色分泌物或阴道流血淋漓不尽、痛经等症状。

②预防:强调月经干净以后行宫颈锥切术，可以降低宫颈创面子宫内膜异位症发生风险。

③治疗:参考子宫内膜异位症治疗原则，选择个体化治疗如宫颈局部物理治疗或手术治疗。

如果宫颈锥切术时正好赶上月经期或患者即将来月经，建议最好月经干净后手术，个别情况下也可以手术，但对这些患者建议采用推迟月经方法，如口服天然黄体酮胶囊或肌注黄体酮，推迟月经1周以上。

（5）术后感染

①由于阴道是有菌环境、CKC术后线头保留、锥切术后阴道出血等情况，术后宫颈创面感染风险较大。如果术后出现发热，下腹痛，阴道排液增多、浑浊、脓性、有臭味时，应考虑术后感染可能，应及时就诊处理。

②预防:术前阴道擦洗、术中严格消毒及无菌操作、术后预防性应用抗生素等。

七、宫颈锥切术前准备及注意事项

1、术者的培训

术者应为有阴道镜检查经验的医师，通过在模型上的技术培训和练习并掌握如何恰当地施行宫颈锥切术，获得资质后方可对患者施行手术。

2、宫颈锥切术前需注意的事项

(1)术前需对患者进行充分评估。

(2)术前需与患者充分沟通，征得患者同意并签署知情同意书。

(3)术前应再次行阴道镜评估。

(4)对于拟施行再次锥切术的患者，术前除需再次阴道镜评估外，还需要复习既往的手术情况，通过妇科检查、盆腔B超等了解宫颈的解剖学变化和宫颈管长度，以避免或降低手术风险。

(5)妊娠期宫颈锥切术仅用于诊断或排除浸润癌。因此切除的时机(孕周)、范围、深度等需要谨慎选择。

3、宫颈锥切术器械、药品准备

经阴手术器械，如手术刀、阴道扩张器、弯盘、持物钳、缝线、棉棒、棉球、纱布、解剖镊子、宫颈管刮匙、注射器等；电刀及负压吸引装置；碘伏、Lugol碘溶液、垂体后叶素或肾上腺素等药品。

4、冷刀锥切术主要操作步骤

患者取膀胱截石位，静脉复合麻醉成功后，常规消毒铺巾。暴露宫颈，碘伏消毒后拭干宫颈表面，碘溶液标记宫颈病变范围，局部注射垂体后叶素或肾上腺素。在碘不着色区外5mm用手术刀进行锥形切除，刀的角度需朝向宫颈管。完成切割后可采用热凝或缝合创面止血。手术中避免用电灼破坏切除标本的边缘组织，以免影响病理诊断。有效止血后创面可填塞纱布止血，纱布于24h内取出。

八、宫颈锥切术中注意事项

1、手术切除范围的选择

（1）宫颈切除的三种类型

每一个人的宫颈都不尽相同，病灶的范围大小也存在差异，手术切除范围因人而异，但手术切除仍然有章可循。国际宫颈病理学和阴道镜联盟(IFCPC)提出，按照宫颈转化区的位置将宫颈分为1型、2型和3型转化区，随之对应的宫颈切除也分为I型、II型和III型切除。

也就是说，在选择手术切除类型之前需要确定患者的宫颈转化区类型，转化区的分类是按照宫颈鳞柱交界的位置进行分类，如果新鳞柱交界在宫颈表面完全可见为1型转化区，新鳞柱交界在宫颈管需要通过辅助手段可见为2型转化区，新鳞柱交界在宫颈管完全不可见为3型转化区。不同类型转化区可提示病灶的位置，不同类型转化区选择对应的不同类型宫颈切除法。

按照转化区的类型决定宫颈切除的类型，通常情况下，I型切除用于1型转化区，切除长度为7~10mm；II型切除用于2型转化区，切除的长度为10~15mm；III型切除用于3型转化区，切除的长度为15~25mm。

宫颈原位腺癌宫颈锥切范围:一般切除颈管纵轴的长度不应少于20mm，腺体的深度不应小于5mm。尽量完整切除宫颈组织，避免碎块切除。

（2）锥切术中注意事项

宫颈锥切分为诊断性锥切和治疗性锥切。如宫颈活检为可疑微小浸润癌，而且病变范围广泛，既然锥切是为了明确诊断，就应该切除足够大块的组织，并且要有足够深度及正常组织。另外，手术中应确切止血，可考虑缝扎止血为宜，不主张过多使用电疑止血。避免过多电凝是为后续可能需要二次手术比如子宫切除或宫颈癌根治术留有余地，减少因过多电操作导致的盆腔充血水肿，不利于后续临床处理。

如果考虑宫颈管内病变，则需要诊断性切除宫颈管达到足够长度及深度，并且要求大块组织切除，以明确诊断，也利于后续治疗方案的制定。

宫颈管搔刮为选择性操作，如果进行残余宫颈管的搔刮，需在宫颈锥切后，电凝止血前进行。有些时候甚至需要同时做子宫分段诊刮。

2、宫颈锥切创面缝合技术

宫颈锥切术后创面缝合方法有很多种，可以说各有其优缺点。手术医生应该根据病人情况及个人经验采用合适的缝合技术。本文主要介绍以下我们临床上常用的缝合技术：（1）Sturmdorf缝合法，（2）改良Sturmdorf缝合法，（3）齐鲁4针缝合法。

（1）Sturmdorf缝合法

• 重建宫颈前唇:以有齿镊夹住宫颈切缘，先从远离切缘的宫颈11点处进针，贯穿宫颈全层，再从11点近切缘处缝入创面，然后经创面从1点近缘处缝出，回转时经宫颈全层从远离切缘的宫颈1点处缝出，结扎后形成了重建的宫颈前唇。
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• 重建宫颈后唇:方法同重建宫颈前唇。
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• 重建宫颈前后唇后，在宫颈两侧各间断缝一针关闭死腔。
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• 缝合完毕后填塞清洁大纱布1~2块或纱布条，压迫止血，第2天取出。

图1：Sturmdorf缝合法

（2）改良Sturmdorf缝合法

• 以有齿镊夹住宫颈边缘，先从10点处离切缘稍远的地方进针，贯穿宫颈全层，回转时经创面从11点近切缘处缝出，再从1点近切缘处缝入创面，回转时贯穿宫颈全层从2点处离切缘稍远的地方缝出，暂不结扎。
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• 后唇缝合的方法同前唇，即从宫颈8点处进针，7点处出针，再于5点处进针，4点处出针。然后8点与10点缝线，2点与4点缝线，分别结扎。
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• 缝合完毕后填塞清洁大纱布1~2块或纱布条，压迫止血，第2天取出。

图2：改良式Sturmdorf缝合法

（3）齐鲁医院4针缝合法

以有齿镊夹住宫颈切缘，先从远离切缘的宫颈2点处进针，贯穿宫颈全层，从宫颈内口出针，再从2点近切缘处缝入创面，然后经创面从3点近缘处缝出，再经创面从4点近缘处缝出，最后从宫颈内口进针，贯穿宫颈全层，从远离切缘的宫颈4点缝出。

结扎后就形成了重建的宫颈右侧唇。同样方法均等缝合宫颈创面共4针。缝合完毕后填塞清洁大纱布1~2块或纱布条，压迫止血，第2天取出。

图3：齐鲁医院4针缝合法

这种4针缝合方法，即宫颈成形缝合时缝4针，以3、6、9、12为终点，适合宫颈肥大或一般宫颈但切除组织比较多的情况，尤其是在宫颈二次切除之后，宫颈阴道部已经没有了的时候，做4针缝合止血效果会好一些，以后形成的宫颈外观也会好看一些。

九、宫颈锥切术后注意事项

1、宫颈锥切术后一般注意事项

（1）宫颈锥切术后结合活检及锥切病理结果，综合分析各种临床信息后确定下一步诊疗方案。

（2）宫颈锥切术后术后1个月内避免游泳或盆浴，少活动多休息；3个月内禁止性生活，避免过重体力活动。

（3）宫颈锥切术后出血多发生于术后7~10d，一般出血量不超过月经量，持续7~10d，无需处理。若出血量超过月经量需及时到医院就诊处理。

（4）当术后出现宫颈狭窄和粘连时应尽早处理，时间越长则分离越困难。

2、宫颈锥切术后二次手术时机选择

宫颈锥切术后病理结果如果切缘阳性或浸润癌，可能需要二次手术，包括再次宫颈锥切术或子宫切除术。

如果切缘阳性选择再次宫颈锥切术:最好选择术后2个月以后。2个月内创面可能没有完全愈合，炎症反应明显，容易术中出血，术后病率增加。

如果切缘阳性选择子宫切除术:最好选择术后48h之内或术后6周以后，首先推荐腹腔镜手术。

如果术后病理是宫颈浸润癌，可以选择术后随时再次手术，但建议有经验的医生进行手术，如果进行宫颈癌根治术（广泛子宫切除及盆腔淋巴结清扫术）首先推荐开腹手术。

如果术后病理是宫颈浸润癌且伴有高危因素如脉管内癌栓（IVSI）等高危因素，也可以选择化疗2-3个疗程后再手术。

3、宫颈锥切术后切缘阳性处理

（1）切缘阳性定义：

鳞状上皮内病变紧邻切缘，指病变距离切缘<1mm。如果是浸润癌，切缘阳性指病变距离切缘≤3mm。

腺上皮病变切缘阴性:因腺上皮病变具有病变的跳跃性，要求病变距离切缘>7mm。

如果切缘阳性，特别是宫颈管内切缘阳性，出现残留复发的风险高。

（2）切缘阳性的处理原则

随访观察:符合以下条件者:①无腺上皮异常证据；②无宫颈管切缘阳性；③无浸润性病变的证据；④患者年龄小于50岁。

再次宫颈锥切术或子宫切除术者:内切缘阳性，腺体受累或多象限受累，患者年龄≥50岁，阴道镜检查困难，随访条件差等。

子宫切除的指征:无生育要求；充分的宫颈切除后切缘仍为阳性；锥切治疗后存在高级别细胞学异常；患者不愿意接受保守治疗；因某些原因无法进行充分的TCT，如宫颈管狭窄；患者存在其他切除子宫的指征；已排除浸润性疾病。

4、宫颈锥切术后HR-HPV阳性处理

（1）宫颈锥切术后高危型HPV（HR-HPV）持续性感染是术后预测判断病变残留或复发的独立危险因素。而宫颈锥切术后HPV持续阳性与切缘阳性、病毒高载量、合并阴道和(或)外阴上皮内瘤变有关。

（2）宫颈锥切术后首次随访时间推荐为术后6个月，推荐进行基于HPV的检测，即 HPV检测或HPV和细胞学联合检测。如果首次随访结果为阳性，切忌盲目治疗，建议采用阴道镜检查和适当的活检，必要时ECC。阴道镜检查时要进行子宫颈、阴道和外阴的全面评估，依据充分评估后的组织学诊断结果进行规范化处理。

（3）如果首次随访结果为阴性，则每年进行基于HPV的检测，若连续3次阴性，则每3年进行基于HPV的检测。另外，即使年龄超过65岁仍需坚持随访，至少25年。

（4）推荐适龄女性宫颈锥切术后接种HPV疫苗。

5、宫颈锥切术后复发的处理

（1）定义：

病变残留指术后6个月内发现宫颈病变:病变复发指术后6个月以上发现宫颈病变(第一次TCT复查阴性后又出现CIN者)。

（2）复发的高危因素

宫颈锥切术后复发与手术方式、手术切缘状况、腺体受累、HPV持续感染等因素相关。

①CKC与LEEP相比，术后1年官颈病变复发率较低，HPV清除率较高。

②宫颈锥切术后切缘阳性者复发率较高，ECC可预测病灶残留，对判断宫颈管内病变和复发有很重要的意义。

③腺体受累者复发率是无受累的4.51倍，此时宫颈锥切的深度可影响病灶残留和复发率。

④宫颈锥切术后HPV逐渐被清除，多数在6个月内转阴，但仍有20%左右患者的术后HPV持续感染。HPV持续阳性者复发率明显高于阴性者。

（3）复发的处理

宫颈锥切术后复发处理：一般选择再次宫颈锥切术或子宫切除术。建议：如果可以进行宫颈锥切术，最好先进行宫颈锥切术，可以进一步明确病变。因为宫颈锥切术后复发可能是癌前病变，也可能是宫颈癌。

6、宫颈锥切术后随访的重要性

由于宫颈病变患者在宫颈锥切术后再次发生宫颈癌及癌前病变的几率明显高于正常人群，估计比普通人群患宫颈癌风险高2-5倍以上，因此术后要定期随访，至少随访25年。

术后1-2个月随访主要观察创面愈合进程，CKC术后宫颈创面一般6-8周才能愈合。

一般建议术后6个月行TCT细胞学及HPV检测，随访阳性者则需要阴道镜检查。

阴道镜检查评估宫颈手术后的状况非常重要。宫颈锥切术后通常鳞柱交界内移，宫颈外观光滑，可能很多临床医生认为宫颈光滑就好了。其实不然，术后宫颈表面光滑，阴道镜检查失去了阴道镜观察的窗口，是否存在病变残留或复发反而不容易发现。

宫颈锥切手术后宫颈仍然完全可见新鳞柱交界，才是一个满意的阴道镜所见，因为病变复发残留多出现在新鳞柱交界附近。因此，理想的宫颈锥切术后宫颈转化区是阴道镜检查为I型和II型转化区和充分阴道镜所见。

7、宫颈锥切术后妊娠问题

（1）一般建议宫颈锥切术半年就可以妊娠。

宫颈锥切术对妊娠的影响:宫颈锥切术后由于宫颈长度缩短、宫颈壁变薄，约20%术后妊娠患者存在不良结局，晚期流产的比例是非锥切者的7倍。锥切类型、锥切大小、宫颈长度是宫颈锥切术后早产的三个高危因素。

宫颈切除长度对妊娠结局的影响:宫颈切除长度>10mm时，将增加早产的风险。宫颈切除长度>12mm时，早产风险增加3倍;宫颈切除长度10-14mm时，早产绝对风险为8%:宫颈切除长度>20mm时，早产风险将上升至18%。也就是说，宫颈锥切的锥高越高， 早产风险将越大。

（2）宫颈机能不全与宫颈环扎术

①宫颈机能不全定义:早孕期无宫缩时出现宫颈扩张，而无法维持继续妊娠。

②宫颈机能不全诊断:

病史:多次孕中期妊娠自然流产史或早产史;

查体:8号宫颈扩张棒无阻力通过;孕期无痛性宫颈扩张，羊膜囊突出;

子宫输卵管造影:子宫峡部漏斗区呈管状扩张:

超声:非孕期宫颈管宽径>6mm，宫颈管长度<25mm，妊娠期宫颈内口呈漏斗状扩张，孕24周内宫颈管长度≤25mm。

（3）宫颈锥切术后宫颈机能不全诊断:1次以上宫颈锥切术病史，超声检查宫颈长度<2.5cm，颈管扩张>0.6cm或HSG证实子宫峡部漏斗区呈管状扩大。

（4）孕前腹腔镜宫颈环扎术

时机:非孕期，末次宫颈锥切术后4-6个月

材料:聚丙烯环扎带

环扎术后妊娠时间:术后≥3个月

专家简介

张友忠

医学博士、主任医师、教授、博士研究生导师

山东大学齐鲁医院妇产科病区主任

中国优生科学协会阴道镜和宫颈病理学分会（CSCCP）常委

山东省医学会妇产科学分会副主任委员兼基层学组组长

山东省医师协会妇产科分会阴道镜与宫颈病理学组（SD-SCCP）主任委员

山东省健康管理协会宫颈疾病防治委员会主任委员

山东省抗癌协会妇瘤分会副主任委员兼宫颈癌学组组长

本文由妇产医典整理自张友忠教授山东省健康管理协会宫颈疾病防治专业委员会第四次学术会议授课视频