高钾血症怎么加重病情（高钾血症5.5还是5.0）
高钾血症怎么加重病情（高钾血症5.5还是5.0）●●图2：与血钾浓度相关的全因死亡率、心血管死亡率和终末期肾病的风险比[11]检验指标的参考范围主要有两种，第一种是利用统计学方法由正常人群的数值获得，常用的方法是利用抽样组测得值的平均值加减两个标准差；第二种是基于预后的参考范围，可以识别不良事件相关风险分级，降低不良事件风险，随着临床研究的进展，很多指标的控制标准发生了变化，例如出于减少心血管事件的目的，风险人群的低密度脂蛋白胆固醇水平要求低于参考范围；高血压领域的SPRINT研究更是改变了美国心脏协会对高血压的定义。血钾的参考范围同样也存在上述两种方法，最近一项美国研究纳入了30万对照人群(无心血管疾病、CKD和糖尿病)，发现血钾大于5.0mmol/L的比例为4.3%，低于3.5mmol/L的为4%，可见大部分人群的血钾范围在3.5-5.0mmol/L[4]。基于预后的划分方法可以更好的预防不良事件，近年来有多项血钾与临床事件相关性的
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高钾血症的定义是怎么来的？怎样的标准诊断高钾血症对病人预后更加有利？
随着慢性肾脏病（CKD）、糖尿病、心衰患病人数的增加，以及血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）类药物和醛固酮受体拮抗剂在心脏和肾脏疾病领域的广泛使用，高钾血症逐渐成为临床常见的电解质紊乱之一。高钾血症可以引起心脏电活动的异常，增加病人住院和死亡风险，尤其在ACEI/ARB类药物成为心脏和肾脏疾病治疗基石的背景下，高钾血症还会阻碍病人ACEI/ARB类药物的持续使用。
然而查阅文献可以发现，高钾血症的诊断标准并不统一。血钾水平受饮食和排泄的昼夜节律影响，虽然受限于检测方法、检测试剂以及仪器的不同，各医院血钾值的参考范围略有不同，但都在差别不大的范围内。国内医学教科书长期以来以3.5-5.5mmol/L为血钾的正常范围[1]，而《西氏内科学》和第11版《Brenner & Rector肾脏病学》均提到正常血钾范围为3.5-5.0mmol/L[2 3]。大多文献将血钾低于3.5 mmol/L作为低钾血症的诊断标准[1-3]，但高钾血症标准却主要有5.0 mmol/L和5.5 mmol/L两种标准。由此我们提出问题，高钾血症的定义是怎么来的？怎样的标准诊断高钾血症对病人预后更加有利？
检验指标的参考范围主要有两种，第一种是利用统计学方法由正常人群的数值获得，常用的方法是利用抽样组测得值的平均值加减两个标准差；第二种是基于预后的参考范围，可以识别不良事件相关风险分级，降低不良事件风险，随着临床研究的进展，很多指标的控制标准发生了变化，例如出于减少心血管事件的目的，风险人群的低密度脂蛋白胆固醇水平要求低于参考范围；高血压领域的SPRINT研究更是改变了美国心脏协会对高血压的定义。血钾的参考范围同样也存在上述两种方法，最近一项美国研究纳入了30万对照人群(无心血管疾病、CKD和糖尿病)，发现血钾大于5.0mmol/L的比例为4.3%，低于3.5mmol/L的为4%，可见大部分人群的血钾范围在3.5-5.0mmol/L[4]。基于预后的划分方法可以更好的预防不良事件，近年来有多项血钾与临床事件相关性的研究，均提示血钾与预后呈现U字形的关系，即血钾过低或者过高均增加不良事件的风险(图1)。Collins等纳入美国91万人群，发现血钾低于4.0mmol和高于5.0mmol/L的人群死亡率增加[4]；在心肌梗死、心衰等人群中，同样发现血钾高于5.0mmol/L死亡风险增加[5 6]，而在老年人、心肌梗死和高血压患者的几个研究队列中，甚至发现血钾控制在3.5-4.5mmol/L的死亡风险更低[4 7 8]。
图1：Spline分析显示全因死亡率随血钾水平的分布而变化[4]
由于血钾水平与肾小球滤过率密切相关，一项来自瑞典的研究将入组病人按照估算的肾小球滤过率进行分层分析，发现在肾小球滤过率大于60ml/min的人群中，血钾大于4.95mmol/L死亡风险较低，而在CKD 3期（eGFR 30-60ml/min）和4-5期（eGFR < 30ml/min，不含维持性血液透析人群）的人群中血钾分别大于5.18mmol/L和5.53mmol/L的病人死亡风险较高[9]。与之类似，DOPPS研究提示维持性透析人群中，血钾大于5.5mmol/L的校正后死亡风险增加，而血钾在5.0-5.5mmol/L的患者死亡风险未见明显增加[10]。但同时，也有一篇纳入多项研究的荟萃分析提示不同肾小球滤过率范围的病人血钾水平高于5.0mmol/L均可增加死亡风险（图2）[11]。高钾血症病人的死亡原因可能由于血钾异常引起的心律失常等影响神经心脏电生理活动的机制，也可能血钾作为酸中毒等其他病理生理机制的一种反映，但以上研究均提示，血钾的升高与不良事件增加相关。
图2：与血钾浓度相关的全因死亡率、心血管死亡率和终末期肾病的风险比[11]
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由此可知，血钾维持在3.5-5.0mmol/L能给更多患者带来获益并更大程度降低住院和死亡风险。既往指南中对于高钾血症的定义尚不统一，英国肾脏病协会2014版的成人急性高钾血症治疗指南、日本肾脏协会2018版循证CKD实践指南，以及欧洲复苏委员会2021年的心脏骤停指南沿用5.5mmol/L的标准[12-14]，而基于近年的临床研究进展，美国梅奥诊所(Mayo Clinic)2021年版《高钾血症临床管理》将高钾血症的定义为血钾高于5.0或5.5mmol/L[15]，改善全球肾脏病预后组织《KDIGO肾脏疾病血钾异常管理讨论会共识》(2019版)，《中国慢性肾脏病患者血钾管理实践专家共识(2020年)》、《慢性肾脏病高钾血症风险评估及管理专家建议(2020版)》，《中国围透析期慢性肾脏病管理规范》(2021版)、《中国心力衰竭患者高钾血症管理专家共识》(2021版)、欧洲心脏病学会《ESC 急性和慢性心力衰竭诊断和治疗》(2021版)，[16-21]等的临床指南和专家共识都将高钾血症的管理关口前移到5.0mmol/L。
不过现有关于血钾的研究多为观察性的，无法完全证明血钾升高与不良事件的因果关系，由于过去的口服降钾药物存在一定的局限性，例如降钾树脂往往有胃肠道反应，难以对病人进行长期的降钾治疗，而近年新型降钾药物比如环硅酸锆钠等，可以长期服用以控制高血钾水平，为血钾强化长期管理相关临床试验的开展奠定了基础，期待新的临床试验来解答这一问题。
“
钾离子在生理尤其是心脏电活动中发挥重要作用，同时特定人群如老年人、CKD病人、心衰、糖尿病病人，以及RAAS系统抑制剂使用者的高钾血症发生风险高，与不良预后密切相关。因此，建议在血钾大于5.0mmol/L即启动高钾血症的评估、监测和干预，可以使病人获得更好的预后。
”
专家简介
刘虹 教授
一级主任医师，博士生导师
中南大学湘雅二医院肾内科主任
中南大学湘雅二医院血液净化中心主任
中国医院协会血液净化管理分会副主任委员
中国医院协会血液净化管理分会腹透工作组组长
中国研究型医院学会血液净化专委会副主任委员
中关村血液净化创新技术联盟副理事长
中关村肾病血液净化创新联盟腹透分会主任委员
中国医师学会循证医学分会肾病学组委员
湖南省血液净化学会主任委员
湖南省血液透析质量控制中心主任
湖南省医学会肾脏病专业委员会副主任委员
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审批编号: CN-102240 有效期至：2023年9月6日
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