尿流率检测怎么检查（尿流率测定）
尿流率检测怎么检查（尿流率测定）●最大尿流时间：是由排尿开始到尿流率最大时所持续的时间●平均尿流率(Qave)是排尿量除以尿流时间。●最大尿流率(Qmax)是所测得尿流率的最大值。●排尿量(VV)是经尿道排出的总液体量。●排尿时间是整个排尿过程所用的时间。
尿流率测定是一种无创的尿动力学检测方法，所需设备亦简便价廉。在经济且可靠的检查设备尚未问世之前，医生们曾经常观察病人排尿情况，而这些半主观的观察亦有价值。因此对于大多数怀疑有下尿路功能障碍的患者来说，它是一项首选、必不可少的筛查项目。通过这种简单的尿动力检查，我们会获得一些客观和定量的信息，有助于我们理解患者储尿和排尿的相关症状。但是，由于任何有意义的尿流率测定都要求膀胱达到一个合理的充盈程度，这对于门诊病人来说有一定困难。同时，观察病人排尿情况有时使病人感到窘迫，对于女性患者，这种观察在大多情况下难以做到。
现代尿动力学的优势在于它采用了一种连续的图表记录方式。50年前已出现尿流计，但直到1956年VonGarrelts才制造出首台能准确、有效地进行记录并便于临床使用的尿流计。但如果不具备这种方便的仪器，医师也可以让患者用秒表记录其排尿的时间，并通过测得的尿量来算出平均尿流率。对于大多数病人，其平均尿流率相当于最大尿流率的二分之一，而对于存在梗阻的病人而言，其平均尿流率几乎等于他的最大尿流率。我们发现在泌尿外科普通门诊很难获得满意的尿流率结果，因此很有必要设计检测尿流率的专门门诊(见下述)。
尿流可以用尿流率或尿流方式来描述，它可能是持续性或间断性的。尿流率定义为单位时间内经尿道排出的液体量，其单位为毫升/秒(ml/s)。ICS技术报告推荐以下标准：最大尿流率(Qmax)：0-50ml/s，排尿量：0-1000ml，最大时间常数：0-75s，相对于满刻度的精确度为±5%，同时应获得一条能够代表对于整个测量范围的错误百分比的校正曲线。
同时应说明检测尿流率时的其它基本情况如：尿量、检测环境及病人的体位是卧位、坐位还是站位。
●最大尿流率(Qmax)是所测得尿流率的最大值。
●排尿量(VV)是经尿道排出的总液体量。
●排尿时间是整个排尿过程所用的时间。
●平均尿流率(Qave)是排尿量除以尿流时间。
●最大尿流时间：是由排尿开始到尿流率最大时所持续的时间
●间歇性尿流：它与描述持续性尿流曲线采用相同的方法。但必须仔细测量排尿时间：忽略排尿间期的中断时间。排尿时间指包括排尿中断在内的整个排尿过程。而在持续排尿时，尿流时间就等于排尿时间。但曲线下的面积代表了所排尿量。
尿流率门诊
尿流率应在一个单独的环境下，在病人有正常尿意并充分放松的情况下进行测量。检查时应充分保护患者的隐私，要求患者在达到正常排尿欲望时开始排尿。就我们的环境而言，因为要求膀胱必须达到合适的充盈状态，因此在一般门诊很难获得满意的结果。
尿流率的临床检测目的是观察有无膀胱出口梗阻。首先通过详尽的病史、体格检查和标准的泌尿系检查提出尿动力所要解决的问题。预约确定检查日期后，病人要在检查前完成一个7天频率的尿量曲线图。患者需要在排尿日记中记录排尿情况和相关症状。这些非侵入性的检查要在充盈期膀胱测压、压力-流率测定等有创性的检查之前进行，帮助我们了解尿动力学需要解决的问题。
排尿情况及相关症状的记录
排尿时间表记录了每次排尿的时间。频率-尿量表不但要记录每次排尿的时间，还要记录每次排尿的尿量。除此之外，排尿日记还要记录每次排尿的相关症状和伴随事件，如尿频、尿痛、尿失禁事件及尿垫使用情况。建议至少要记录两天的排尿日记。从中我们可以了解到患者的平均排尿量、排尿频率，如果记录患者的睡眠时间还可确定昼/夜尿量和夜尿情况。这些信息客观地确认了患者的症状，而且对接下来的尿动力检查的可靠性控制可提供很有价值的帮助，例如可以避免患者膀胱的过度充盈。
检查当日离家前饮1升水。到达检查室后，应检查每位病人饮水量是否符合要求。如果由于某种原因使饮水量未达要求时再补充饮水。少数情况下，病人还要口服20mg速尿。到达检查室后，每个病人再饮水1升。在检查须知中告知病人检查大致需要3～4个小时，其间至少需排尿3次。当病人饮够水后，护士将其带到病人已经熟悉的检查室内，关上门后让病人自己在检查室内排尿。病人排完尿后还进行膀胱B超检查以测定残余尿。当病人完成三次尿流率及残余尿测定后，将结果制成尿流率图。我们可得到不同的尿流率图，确定所排尿量的最大尿流率时应考虑性别和年龄因素。
儿童和老年患者的排尿量可能达不到150ml，在这些病人中其尿流曲线的形状有助于判定是否存在出口梗阻。Marshal等(1983)建议为了尿量小于150ml者，对尿流率曲线起始部斜率的测定可能作为判定出口梗阻有无的可靠诊断方法。而Gleason认为排尿后30s尿流速率的研究可得到相同的结论。Rollema和上述学者的工作表明，在尿流率曲线中包含的信息比预期的还要多，但应该承认许多检查者经常只用最大尿流率、尿流曲线形态的主观评价、以及尿流率图来进行临床诊断。以尿流率门诊为基础，可继续进行排尿的压力-流率及影像尿动力学研究。
仪器设备
现有尿流计的原理如下：
●重量传感器式尿流计可测得所排尿液的重量，因而能推算出它的体积，它也能算出随时间变化的尿流率。
●转盘式尿流计有一个接收尿的旋转盘，尽管尿流速率在变化，但由电动机带动的转盘保持匀速运动，而尿的重量却减慢了转盘的转速。保持转盘匀速持续旋转所需动力同尿流率成正比。这一流动信号通过电子仪器的整合来记录排尿量。
●电容式尿流计是将一条形金属电容连在一个塑料检测片上，再将检测片垂直置入直筒式集尿器中。通过尿中的离子将电流传到电容器上，随着尿液水平面的升高，电容器的有效区域减少，电容下降，故电容随尿量发生变化。这种信号通过电子化识别由尿量改变的速率测出尿流率。
●也可用普通压力传感器测出尿液静水压的方法来推算尿流率。
现代的尿流计均配有自动打印输出设备，但这也带来许多问题。尿流计内的软件不能区分生理性尿流改变与人为的尿流改变。因此尿流计记录到的最大尿流率常存在假象，如果医生或护士未经充分培训，他们可能得到一个错误的最大尿流率，这将影响对病人的治疗。一组23857例尿流曲线进行机器结果与人为读取结果的比较，在62％的病例中存在lml／s以上的差别，而9％的病例存在3m1／s的差别(Grino，1993)。
尿流计的校对
如果日常校对发现误差比较小（如<2 cmH2O），可以1个月校对1次。尿流计的校对可以将准确测量的一定容积的液体以恒定的速度倒入尿流计，如400 ml在20-30s内倒入（15-20 ml/s），检查记录到的容积。同样可以通过测量灌注泵输送一定容积如100ml液体的时间来进行灌注泵的校对。
正常尿流模式
正常尿流率的测定应将病人年龄、性别及尿量等因素考虑进去。虽然可由尿流曲线中得到许多数据，但其形状也是非常重要的。
正常的尿流当膀胱出口被动松弛、逼尿肌主动收缩时产生一次正常排尿。一个容易膨胀的膀胱出口外加一次正常的逼尿肌收缩就会产生一条平滑的、具有一定高度增幅的弧形尿流率曲线。其他任何形状的曲线，如平坦的、不对称的、或多峰的曲线都提示异常排尿，但并无病因方面的特异性。正常尿流曲线呈“钟”形，最大尿流率在排尿开始后5秒钟及排尿量30％以内达到。尿流曲线随尿量变化(图3．1)，图3．2表明同一无梗阻的个体，随尿量的变化尿流曲线有很大的改变。虽然曲线表面看起来不同，但它们都有相同的初期和后期。正常尿流曲线的后期显示由最大尿流处快速下降并在排尿终末有一个急剧的衰减。(由于尿量不同，两个最大尿流率（Qmax）相同的病例其曲线形态有很大的差异(图3.3)。曲线形态还同走纸速度有关。如果纸速很慢，则尿流图形成一条垂直线；如果纸速很快，则尿流曲线将被延长。纸速为0．25cm／s时比较实用，且曲线易于理解。尿流率同尿量密切相关，尿流率在尿量介于200至400ml之间时最高，且预见性好，在此范围内最大尿流率亦稳定。在实际工作中，确定尿流率是否正常可由两方面考虑，最简单方法是确定尿流率针对不同性别、年龄均适用的最小值，但这一最小值随尿量不同而有所变化，因此，并非十分准确。若尿量介于200ml到500ml之间时，该方法尚可接受。
异常尿流曲线-分类与意义
尿的流出是排出力（逼尿肌收缩与腹部加压）与尿道阻力相互作用的结果。因此我们必须了解尿流率有其局限性。虽然多数病人符合两种主要曲线：正常流量，正常压力；低流量，高压力，但对于未同时测定压力的尿流曲线应仔细分析。在正常的逼尿肌收缩和较低的尿道压力下，正常的流率曲线是弧形的，并有一流率峰值。正常的流率曲线是平滑的没有任何急剧变化。曲线的形状取决于逼尿肌收缩的动力学特性，因为逼尿肌是平滑肌，它收缩时不会表现为剧烈的变化。两种易得出错误结论的情况列入表3-1，有膀胱出口梗阻的病人在排尿压力增高的情况下最大尿流率可以正常，故表示正常的尿流，另外一个易导致错误结论的情况是：当逼尿肌无力时可出现低尿流率，但并无膀胱出口梗阻。如果逼尿肌收缩能力减弱或尿道压力持续升高，就会出现一个较低的尿流率和一条平滑低平的流率曲线。缩窄性的梗阻（如尿道狭窄）使尿道腔变窄，会导致一平台样的流率曲线。外压性的梗阻（如良性前列腺梗阻）会增加尿道开放压，表现为一平坦、不对称的流率曲线，伴有一缓慢下降的末段部分。在老年男性和女性患者中，由于逼尿肌无力，也会出现相同类型的流率曲线。逼尿肌收缩或腹压的波动及膀胱出口状态的改变（如间歇性的尿道括约肌活动），将会导致复杂的流率曲线。
表3-1 流率、压力联合应用进行诊断
1、持续性尿流曲线
正常如前所述，正常尿流曲线呈“钟”形，但其形态随尿量不同而有明显的变化。峰值于排尿后3-10s后出现。
逼尿肌不稳定严格地讲，在逼尿肌不稳定时的尿流模式有时并非异常，而是这些病例由于有膀胱逼尿肌的高速收缩，因而产生很高的最大尿流率(图3.14)，其尿流曲线显示在异常短暂(1-3s)的时间内达到高峰。最大尿流率时间的缩短是由于逼尿肌收缩使膀胱颈提前开大，因而减少了尿道阻力。因此病人排尿时只需松弛用于防止不稳定收缩导致尿失禁的外括约肌就可以了。
膀胱出口梗阻(BOO)有梗阻病人的尿流曲线有最大尿流率低和平均尿流率下降的特点，平均尿流率高于最大尿流率的二分之一。达到最大尿流率时间缩短(3-10s)，但尿流率下降缓慢(图3.15)，虽然可能出现尿后滴沥，但出口梗阻病人的尿流是连续性的。
逼尿肌无力(DUA)其诊断将于本章后面“膀胱压力测定”部分中进行讨论。但如果最大尿流率低的对称性尿流曲线应怀疑该问题的存在。逼尿肌无力的特点是达到最大尿流率的时间变化很大，而最大尿流率在尿流后半段出现。但梗阻型及逼尿肌压力型尿流曲线相互间有很大的重叠，因此只有压力一流率测定才能确诊，否则只能怀疑该诊断。
2、中断型尿流曲线
用力引起的不规则尿流一些病人习惯于通过收缩膈肌和腹肌来增加尿流。过度用力使尿流不规则。由于过度用力使尿流变化趋缓，尿线仍为持续性。过度用力型尿流曲线有多种表现形式，它可以伴有梗阻或逼尿肌无力，也可以不伴有上述情况。这就需要进行尿流-压力测定以明确逼尿肌的压力。
尿道活动过度引起的不规则尿流神经系统疾病患者其外括约肌的不自主收缩叫做逼尿肌-括约肌失调。而正常人在对外围不熟悉的环境存在焦虑情绪的情况下也可出现上述情况。
逼尿肌持续性或不规律则收缩导致的不规则尿流该现象在神经系统疾病患者中很常见，尤其是多发硬化的病人。逼尿肌收缩产生的压力不是持续稳定，而是无规律的，这可能导致尿流持续，但有强弱变化，而大多情况下尿流呈间断性。
3、人为因素造成的尿流中断
流率曲线的急剧变化可能存在着生理或物理性原因，或者由于出口阻力的改变（如括约肌或盆底肌肉的收缩或松弛、尿道腔的机械性压迫、尿道外口的干扰），或者由于排尿驱动力的改变（如增加腹压）所致。体内的这些变化可导致真实的尿流率改变。尿流的急剧改变也可能是一种赝象，例如尿流和集尿漏斗或尿流计之间出现干扰、尿流落点在集尿漏斗表面的移动、患者自身的移动等都能使尿流信号在体外发生改变。
“尿线不稳”多数是由于男性病人在检查时改变了尿线与集尿器出口的相对关系，图3．21是个很好的例证。当尿线移到集尿器出口的后壁时出现峰值，也就是说，这一时刻尿的流量增大了。当尿线由出口移开时出现谷底。而峰值与谷底常常交替出现。为减少这一现象，制造商们常为集尿器设置更复杂的挡板但更佳的解决方案是在集尿器上为病人做上一个标记点。这种假象几乎都发生在男性病例，下面一种现象也是如此。
“挤捏”或许是为了努力避免衰老的开始，一些男性有一种在排尿时挤捏阴茎或包皮的习惯(图3．22)，这导致一系列峰值的出现，见上图(图3．23)，当要求病人停止这一做法时，尿流曲线呈梗阻型，尿流率亦随之下降。计算机在分析尿流时无法识别这一容易迷惑临床医师的假象。
尿流率检测及残余尿测定
排尿后常规用超声测量残余尿，其公式为：D1×D2×D3×0.7，用于推测残余尿毫升数的近似值，D1、D2、D3为膀胱的三个径线，Dl、D2为冠状面两个直径(Dl径)是由膀胱颈到膀胱底，D2径为前壁到后壁，D3径为矢状面的直径(由左侧壁到右侧壁)。由于排尿后膀胱形状不规则，故这种测量方法同测量者是否发生错误密切相关。有时它像一个压扁了的足球的形状，其横径远大于膀胱颈到膀胱底的纵径。
然而，从临床角度来说，用手动超声机可以得到具有一定准确度的结果。但是对于残余尿增加的重要性也有相反的观点。它曾被认为是梗阻的指征，但Abrams、Griffiths(1979)及其它学者的研究表明残余尿的增加可能代表逼尿肌无力，而非出口梗阻。尽管如此，大多数临床医师依然把残余尿作为病人治疗的依据。在我们的尿动力学检查室，尿流率检查及压力一流率测定后均进行残余尿测定。
尿流率测定的适应证
尿流率检测对许多病人而言是一种很好的监测手段，但随后还常需要进行能更精确地了解膀胱及尿道功能的压力-流率检测。尿流率可用于判断有无膀胱出口梗阻及逼尿肌收缩性。它适用于各种年龄及性别。
儿童 尿流可以监测所有神经功能正常的儿童是否存在功能性出口梗阻(功能异常性排尿；参见排尿期膀胱测压)。
女性 当需要施行压力性尿失禁手术时，如果尿流率正常则提示正常逼尿肌功能。若尿流率下降则表明排尿功能异常，术后可能出现排尿障碍。在老年女性，尿流率测定对于除外由于反复泌尿系感染导致的相对出口梗阻很有意义。
男性 尿流测定是对所有年龄段有出口梗阻症状的男性进行检查时的方法之一。适用于有或无常见症状者，如反复感染、尿线细弱和尿等待。应在对尿道狭窄，膀胱颈梗阻或良性前列腺增生等进行治疗之前或之后进行尿流率检测。
尿流率测定过程中的一些问题
测定过程中的问题及从流率信号中提取的信息对于自由尿流率和压力-流率测定中的流率来说不尽相同。在自由尿流率测定中，尿流曲线的形状可能提示特殊类型的异常，但是可靠、特异、详尽的关于异常排尿原因的信息并不能仅从尿流曲线中获得。只有当流率测定与膀胱内、腹腔内压力同时描记，获得压力流率的关系时，我们才能分析出逼尿肌的收缩情况和膀胱出口的功能情况对于整个排尿模式的各自贡献。
尿流率测定受许多重要因素的影响：
逼尿肌的收缩力由于排尿功能反映的是松弛的膀胱出口与收缩的逼尿肌之间的相互作用，两者的变化均会影响尿流。在稳定的流出道条件下，尿流率的改变只与逼尿肌的活动变化有关。逼尿肌的收缩力可由于肌源性或神经源性的原因而起变化，这就导致了尿流率测定的明显变异。
膀胱流出道阻力 如果逼尿肌的收缩力恒定，出口阻力的变化会导致尿流率的变化，例如逼尿肌尿道括约肌协同失调的患者。
膀胱容量当膀胱容量增加时，逼尿肌肌纤维被拉长，与逼尿肌收缩相关的潜在的膀胱做功能力会增加。从膀胱空虚至150-250ml时，膀胱做功增加最明显；膀胱容量超过400-500ml时，逼尿肌会被过度牵拉，导致收缩力下降。所以Qmax与膀胱容量有一定的关系。这种关系的个体间差异较大，并且与病变类型和程度有关，例如在缩窄性的梗阻中，Qmax几乎不受容量的影响，在压迫性的梗阻中，随着膀胱出口阻力的增加和尿流率下降，Qmax受容量的影响程度也随之减小。
技术性因素 流率信号也受测量技术和信号处理的影响。体外的尿流应该无改变地到达集尿器，而且尽可能减少时间的延迟。然而任何漏斗或集尿装置与尿流计一样，都将不可避免地改变尿流率的记录。体外尿线出尿道外口后不久即分成了尿珠，这些尿珠频率很高，包含着有趣的信息。对于标准的尿流测定来说，这些高频的尿珠通过信号的处理被消减掉了。在自由尿流率测定中，尿流率在体内的改变即生理性的赝象应该被减少到最小，例如让患者尽量放松，不要增加腹压。然而一些体内变化的模式可提供关于功能梗阻的信息，如典型的逼尿肌括约肌协同失调模式及腹部用力模式。过度过滤或者模数转换速度小于10 Hz可能丢失这些信息，只有当流率信号与同时测量的压力信号一同分析时，才能准确地分析流率信号的变异情况。
尿流率测定的推荐意见
为了更好地记录尿流率和识别尿流曲线，建议图形标尺作如下的标准化：
●每mm应该对应X轴的1s，Y轴的1ml/s或10ml的排尿量。就尿流计的技术准确性而言，在常规临床检查中，我们读取尿流率的值到接近整数ml/s、尿量的值到接近10ml就足够了。
为了使机读最大尿流率的值更加可靠、更具有可比性和临床实用性，我们建议仪器内部对尿流曲线进行平滑处理。推荐：
●使用大于2s的滑动均数以去除正相或负相的尖峰状赝象。如果曲线被手工校对，也应该遵循同一原则，也就是说，当从图上读取Qmax时，用手工将曲线平滑成一条连续的曲线，以保证在2s内的时间里曲线没有有急剧的变化。这样一个经过平滑的、具有临床意义的最大自由尿流率（Qmax），与电子仪器记录的尿流率峰值是不同的。
●只有通过电子或手工抹平的尿流率值才能够被报道。
对尿流率结果的记录我们建议如下：
●最大尿流率精确到整数位；
●排尿量和残余尿量精确到10 ml；
●最大尿流率、排尿量和残余尿量的标准书写格式：“VOID：最大尿流率/排尿量/残余尿量”。
采用这些标准将有利于尿流率结果的解释。如果数据未知，应采用连字符。如果使用了流率容量列线图，也应如此注明。压力-流率测定中最大尿流率结果记录为Qmax.p。
流率测定中的尿流率测定采用FRCZ的概念进行数据分析需要：记录的压力和流率信号对于FRCZ来说必须同步化。正常情况下，在膀胱内压信号和FRCZ实际流率之间没有可测量的时间延迟存在。然而，体外记录的典型尿流率会存在明显的延迟。这种延迟与解剖、病理、流率、测量的设定等有关。我们对实际流率变化的了解有限，大多数尿流计相对慢的反应可能不足以匹配更快的压力信号的动态变化。实际的时间差异估计在0.5-2s之间；尿道闭合与记录到尿流结束之间的时间延迟比尿道开放到尿流信号开始的时间更为明显，特别是在前列腺梗阻和终末滴沥的患者。总的来说，在压力流率测定中记录的最大尿流率Qmax.p要小于自由尿流率测定中的Qmax，这不是简单地因为尿道内置管增加机械性流出道阻力。造成这种差异可能存在更复杂的原因，可能是心理性的，也可能是生理性的。
注意所有尿流率曲线均应由临床医师评估，以便减少人为干扰，得出真正的Qmax。必须询问患者该次排尿是否能够代表其通常的排尿状态并记录他们的观点。数据的自动分析结果必须经过曲线的人工检查，以排除赝象；确认后结果被记录报告。自由尿流率的结果必须与患者的排尿日记结果具有可比性。最后可使用超声测定残余尿量以完成对排尿功能的非侵入性评估。
我就知道你“在看”
