上呼吸道感染咽喉肿痛（急性上呼吸道感染）

上呼吸道感染咽喉肿痛（急性上呼吸道感染）2、 病理3发病机制 当机体或呼吸道局部防御功能降低时，原先存在于上呼吸道或从外界侵入的 病毒和细菌迅速繁殖，引起本病。 年老体弱者和儿童易患本病。一、病因病机1. 病因 急性上呼吸道感染约有70% -80%由病毒引起。 其中主要包括流感病毒（甲、乙、丙）、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、麻疹病毒和风疹 病毒等。 细菌感染约占20% -30% 以溶血性链球菌最为多见，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球 菌和葡萄球菌等，偶见革兰阴性杆菌。2. 诱因 各种可导致全身或呼吸道局部防御功能降低的原因，如受凉、淋雨、过度紧张或疲劳等均可诱发本病。

急性上呼吸道感染

急性上呼吸道感染是鼻腔、咽或喉部急性炎症的总称，70%-80%由病毒引起。

急性上呼吸道感染(acute upper respiratory tract infection A URTI) 简称上感，是鼻腔、咽或喉 部急性炎症的总称。 常见病原体为病毒，仅少数由细菌引起。 本病患者不分年龄、性别、职业和 地区，通常病情较轻、可自愈，预后良好。 某些病种具有传染性，有时可引起严重的并发症。

本病全年均可发病，但冬春季节好发。 主要通过含有病毒的飞沫传播，也可 通过被污染的手和用具传染。 多数为散发性，在气候突然变化时可引起局部或大范围的流行。 病原体可由人传染人，在发病前24小时到发病后2天传染性最强。由于病毒表面抗原易于发生变异，产生新的亚型，不同亚型之间无交叉免疫，因此不仅同一个人可在1年内多次罹患本病，而且间隔数年后易于引起较大范围的流行。

一、病因病机

1. 病因 急性上呼吸道感染约有70% -80%由病毒引起。 其中主要包括流感病毒（甲、乙、丙）、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、麻疹病毒和风疹 病毒等。 细菌感染约占20% -30% 以溶血性链球菌最为多见，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球 菌和葡萄球菌等，偶见革兰阴性杆菌。

2. 诱因 各种可导致全身或呼吸道局部防御功能降低的原因，如受凉、淋雨、过度紧张或疲劳等均可诱发本病。

3发病机制 当机体或呼吸道局部防御功能降低时，原先存在于上呼吸道或从外界侵入的 病毒和细菌迅速繁殖，引起本病。 年老体弱者和儿童易患本病。

2、 病理

可无明显病理学改变，也可出现上皮细胞破坏和少量单核细胞浸润。鼻腔和咽黏膜充血、水肿，有较多量浆液性及黏液性炎性渗出。继发细菌感染后，有中性粒细胞浸润和脓性分泌物。

三、临床表现

（ 一）曾通感冒(common cold)

俗称＂ 伤风" ，又称急性鼻炎，以鼻咽部卡他症状为主要临床表现。 成人多数由鼻病毒引起，也可由副流感病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒等引起。

本病起病较急，初期有咽部干、痒或烧灼感，可有打喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕等症状。2 -3天后，鼻涕变稠，常伴咽痛、流泪、听力减退、味觉迟钝、咳嗽、声音嘶哑和呼吸不畅等上呼吸道症状。通常无全身症状和发热，有时可出现低热、轻度畏寒和头痛。体检时可见鼻黏膜充血、水肿，有分泌物，咽部轻度充血等。普通感冒大多为自限性，一般5 ~7天痊愈，有并发症者可致病程迁延。

（二）急性病毒性咽炎、喉炎

1. 急性病毒性咽炎 多数由鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒、肠病毒或呼吸道合胞病毒等引起。 临床主要表现为咽部发痒和灼热感，咳嗽少见。 流感病毒和腺病毒感染时可有发热和乏力 咽部明显充血、水肿 颌下淋巴结肿痛；腺病毒感染时常常合并眼结膜炎；当有吞咽疼疼痛时提示链球菌感染。

2. 急性病毒性喉炎 常由鼻病毒、甲型流感病毒、副流感病毒或腺病毒等引起。 临床特征为声音嘶哑、说话困难、咳嗽伴咽喉疼痛及 发热等。 体检时可见喉部水肿、充血、局部淋巴结轻 度肿大伴触痛，有时可闻及喘鸣音。

（三）疱疹性咽峡炎

主要由柯萨奇病毒引起。 临床表现为明显咽痛、发热，体检时可见咽部充血，软腭、悬雍垂、咽部和扁桃体表面有灰白色疤疹和浅表溃疡，周围有红晕。 病程为1周左右。 夏季好处多见 偶见于成人。

（四）急性咽结膜炎

主要由腺病毒和柯萨奇病毒等引起。 临床表现为发热、咽痛、畏光、流泪等；体检时可见咽部和结膜充血明显。 病程为4 ~6天。 夏季好发儿童多见，游泳者中易于传播。

（五）急性咽扁桃体炎

主要由溶血性链球菌引起，也可由流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌等致病菌引起。 临床特点为起病急、咽痛明显、畏寒、发热（体温可达39°C以上）等。 体检时可见咽部充血明显 扁，床特点为起病急、咽痛明显、畏寒、发热（体温可达39°C以上）等。 体检时可见咽部充血明显 扁，桃体肿大、充血、表面有脓性分泌物 颌下淋巴结肿大、压痛，肺部检查无异常发现。

四、并发症

部分患者并发急性鼻窦炎、中耳炎、气管－支气管炎或肺炎。 少数患者可并发风湿病肾小球肾炎和病毒性心肌炎等。

5、 实验室和辅助检查

1、 血液常规检查 病毒性感染时白细胞计数正常或偏低淋巴细胞比例升高；细菌感染时白细胞总数和中性粒细胞比例增多，可出现核左移现象。

2. 病原学检查 一般情况下可不做。 必要时可用免疫荧光法、酶联免疫吸附检测法、血清 学诊断法或病毒分离和鉴定方法确定病毒的类型；细菌培养和药物敏感试验有助于细菌感染的 诊断和治疗。

六、诊断和鉴别诊断

（一）诊断

1. 临床诊断 根据患者的病史、流行情况、鼻咽部的卡他和炎症症状以及体征，结合外周血象和胸部X线检查结果等，可作出本病的临床诊断。

2. 病因学诊断 借助于病毒分离、细菌培养 或病毒血清学检查、免疫荧光法、酶联免疫吸附检测法和血凝抑制试验等可确定病因学诊断。

（二）鉴别诊断

本病应与下列疾病相鉴别：

1. 流行性感冒(influenza) 患者可有上呼吸道感染表现，但具有下列特点：①传染性强，常有较大范围的流行；②起病急 全身症状较重，有高热、全身酸痛和眼结膜炎；③鼻咽部炎症症状和体征较轻；④致病原是流感病毒，检测呼吸道标本（咽拭子、鼻咽或器官抽取物）的流感病毒核酸可明确诊断。

2. 过敏性鼻炎(allergic rhinitis) 临床症状与本病相似，易于混淆。 鉴别要点包括：①起病急骤，可在数分钟内突然发生，亦可在数分钟至2小时内症状消失；②鼻腔发痒、连续打喷嚏、流出多量清水样鼻涕；③发作与气温突变或与接触周围环境中的变应原有关；④鼻腔黏膜苍白、水肿，鼻分泌物涂片可见多批嗜酸性粒细胞。

3. 急性传染病 麻疹、脊髓灰质炎、脑炎等急性传染病的早期常有上呼吸道症状，易与本病 混淆。 为了防止误诊和漏诊，对于在上述传染病流行季节和流行地区有上呼吸道感染症状的患者，应密切观察，进行必要的实验室检查。

七、治疗

对于呼吸道病毒感染目前尚无特效抗病毒药物，故本病的治疗以对症治疗为主。

（一）对症治疗

1 休息 发热、病情较重或年老体弱的患者应卧床休息，多饮水，保持室内空气流通，防止受寒。

2.解热镇痛 有头痛、发热、周身肌肉酸痛症状者，可酌情应用解热镇痛药如对乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬等。 小儿感冒忌用阿司匹林，以防Reye综合征。

3. 抗鼻塞 有鼻塞，鼻黏膜充血、水肿，咽痛等症状者，可应用盐酸伪麻黄碱等选择性收缩上呼吸道黏膜血管的药物滴鼻。

4.抗过敏 有频繁喷嚏、多量流涕等症状的患者，可酌情选用马来酸氯苯那敏或苯海拉明等抗过敏药物。 为了减轻这类药物引起的头晕、嗜睡等不良反应，宜在临睡前服用。

5. 镇咳 对于咳嗽症状较为明显者 可给予右美沙芬、喷托维林等镇咳药。

鉴于本病患者常常同时存在上述多种症状 有入主张应用由上述数种药物组成的复方制剂，以方便服用，还可抵消其中有些药物的不良反应。 为了避免抗过敏药物引起的嗜睡作用对白天工作和学习的影响，有些复方抗感冒药物分为白片和夜片，仅在夜片中加入抗过敏药。

（二）病因治疗

1. 抗病毒治疗 对于无发热、免疫功能正常的患者无需应用，对免疫缺陷患者，应及早使用。 可酌情选用抗病毒药利巴韦林(ribavirin)或奥司他韦(oseltamivir)等。

2. 抗细菌治疗 如有细菌感染证据如白细胞及C反应蛋白升高、咽部脓苔、咳黄痰等，可酌情选用抗感染药物，如青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类，在高水平青霉素耐药肺炎链球菌 感染时可使用呼吸氪喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星）等。 对于单纯病毒感染者不应用抗菌药物。

（三）中医治疗

根据中医辨证施治的原则，应用中药治疗本病有一定疗效。 正柴胡饮、小柴胡冲剂和板蓝根冲剂等在临床应用较为广泛。

八、预后和预防

（一） 预后

多数上呼吸道感染的患者预后良好，但极少数年老体弱 、有严重并发症的患者预后不良。

（二） 预防

增强机体抵抗力是预防本病的主要方法。

1 避免发病诱因 包括避免与感冒患者的接触；避免受凉、淋雨；避免过度疲劳等。

2. 增强体质 坚持有规律的、适度的运动；坚持耐寒锻炼等。

对于经常、反复发生上呼吸道感染的患者可酌情应用卡介苗素、细菌溶解物等，有适应证者可注射呼吸道多价菌苗。

附 流行性感冒

流行性感冒(influenza)是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病。 传染性强，主要通过接触及飞沫在人际间传播，在全球已引起数次暴发流行，危害极大。

过去300年至少有6次流感大流行，包括20世纪的4次大流行，其中3次均起源于我国。 流感起病急，全身症状较重，有高热、头 痛乏力全身酸痛和眼结膜炎，但呼吸道卡他症状较轻。

人感染高致病性禽流感是人类在接触该病毒感染的病／死禽或暴露于A/H5N1 污染环境后发生的感染。 自200 3 年多个国家暴发家禽和野生禽类的A/H5N1 病毒感染，其中有15个国家出现人禽流感病例。 如果对禽流感监测不力，则有可能在人－人间形成感染链，暴发流感大流行。

［病原体】 流感病毒属于正黏病毒科，为RNA病毒， 根据核蛋白及基质蛋白分为甲、乙、丙 3型。 甲型流感病毒极易发生变异，根据其表面的血凝素 H和神经氨酸酶 N抗原性的差异又可分成多种亚型，H有16种亚型(Hl~l6) N有9种亚型(NI ~ 9)。 所有16个亚型的血凝素和9 个亚型的神经氨酸酶均可在禽类中检出，但只有HJ、H2、H3、HS、H7、H9、Nl、N2、N3、N7 可能还有N8引起人类流感流行。

人感染高致病性禽流感由甲型流感病毒A/H5N1所致。流感病毒容易被紫外线加热（通常56°C 30min)灭活，且对离子和非离子清洁剂、氯化剂和有机溶剂敏感。

［发病机制和病理】 流感病毒进入呼吸道后入侵气道上皮细胞进行复制，借助神经氨酸 酶、血凝素的作用从细胞释放并侵入其他上皮细胞。 病理变化为呼吸道纤毛上皮细胞呈簇状脱落，上皮细胞化生，固有层黏膜充血、水肿伴有单核细胞浸润。 并发重症流感病毒性肺炎的病理改 变表现为出血、纤毛上皮细胞脱落、纤维蛋白渗出、炎性细胞浸润、透明膜形成、间质性肺水肿等。

【临床表现】 分为单纯型胃肠型、肺炎型、中毒型。 单纯型最常见，急性起病，高热，体温可达39~40"C 可有畏寒、寒战，伴头痛、头晕、全身酸痛、乏力、食欲减退等中毒症状，鼻咽部症状较轻，多于发病后3~4天体温恢复正常。 胃肠型者除发热外，腹痛、腹胀、呕吐和腹泻等消化 道症状突出，儿童多于成人， 2 ~3天即可恢复。 肺炎型者表现为肺炎，甚至呼吸衰竭。 中毒型者极少见，表现为高热、休克、弥散性血管内凝血，病死率极高。

【实验室检查］ 外周血白细胞总数不高或减低，淋巴细胞相对增加。 疾病初期和恢复期双份血清抗流感病毒抗体滴度有4倍或以上增高有助于回顾性诊断。 病毒分离培养为实验室检测的" 金标准＂ 。 病毒核酸检测广泛用于病例的早期诊断。 采用Rea l-time PCR 检测呼吸道标本 （咽拭子、鼻咽或器官抽取物）的流感病毒核酸，其特异度及灵敏度最好。

【诊断】

流感和人禽流感的诊断主要依据流行病学资料，并结合典型临床表现而确定。但在流行初期，对散发或轻症的病例做出诊断比较困难，尤其是人禽流感病人。 对散发病例，确诊需实验室 病毒分离、病毒特异性抗原、病毒核酸或血清特异性抗体等检测结果支持。

［治疗】

（一）一般治疗

应对疑似和确诊患者进行隔离，保持房间通风，充分休息，多饮水。 适当应用解热药及止咳祛痰药物，避免盲目使用抗菌药物。

（二）抗病毒治疗

流感和人禽流感抗病毒治疗措施基本一致。 应在发病 48h内尽早开始抗病毒治疗。 神经氨酸酶抑制剂 可阻止病毒由被感染细胞释放和入侵邻近细胞，减少病毒在体内的复制，对甲、乙 型流感均具活性，是目前治疗流感最好药物。 奥司他韦成人剂纸每次75mg 每日2次，连用5 天。 扎那米韦(zanirnivir)每次5mg 每日2次，连用5天，可用于成人患者及1 2岁以上青少年患者。 此外，M2 离子通道阻滞剂金刚酰胺(amantadine)和金刚乙胺(rimantadine) 对甲型流感病毒有抑制 作用。 目前我国分离的A/H5N1病毒株对金刚酰胺和金刚乙胺敏感，可在发病时给予相应治疗。