心梗抽血的几个指标（关键得看这个指标）
心梗抽血的几个指标（关键得看这个指标）201-Tl及99m-Tc是常用的放射性同位素标记示踪剂。通过检测心肌对放射性同位素的浓聚富集，显示心肌的灌注和心肌活力。SPECT：01首先，什么是心肌活力？心肌活力主要包括四种状态[1]：
超过50%就恢复无望？这个关键的数值究竟是谁！
慢性冠脉综合征（CCS）的完全血运重建一直充满争议，因为临床医生对于长期处于血运缺乏状态的心肌，在血运开通后是否可以恢复功能往往缺乏把握。
在今年的ESC2019上，Chiara Bucciarelli-Ducci教授为我们带来了一场精彩讲座，点评了心肌活力对CCS的完全血运重建后心肌功能恢复的预测价值。
Chiara Bucciarelli-Ducci教授
01
首先，什么是心肌活力？
心肌活力主要包括四种状态[1]：
SPECT：
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201-Tl及99m-Tc是常用的放射性同位素标记示踪剂。通过检测心肌对放射性同位素的浓聚富集，显示心肌的灌注和心肌活力。
PET：
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F-18-FDG是使用放射性氟标记的葡萄糖来判断患者的心肌对葡萄糖的摄取利用能力，由于心肌瘢痕和正常心肌（主要摄取游离脂肪酸）不会摄取葡萄糖，FDG可区分顿抑和冬眠的心肌。
超声心动图：
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作为常规的心脏影响评估方法，心超无法直接区分心肌活力状态；但超声可以帮助医生评价心肌的局部活动、收缩功能和室壁厚度，以评估心肌受到的损伤情况。
CMR
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心脏磁共振（CMR）除了和心超类似，可以通过解剖评估心肌功能，还可以通过延迟钆显像判断纤维化瘢痕是否已经生成。心肌瘢痕形成是心肌已完全坏死的表现，因此CMR对于判断CCS累及心肌是否值得血运重建有极高价值。
因此评价CCS后残存心肌活力，判断心肌是已经发生不可逆的坏死还是血运重建后仍有恢复可能，对于临床医生的治疗决策就显得尤为重要。
02
评价心肌活力的方法有哪些？
Chiara教授列举了可用于评价心肌活力的影像学方法。
正常心肌（Normal myocardium）：
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此时心肌血流灌注及功能正常。
心肌顿抑（Stunned myocardium）：
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正常心肌受到短暂缺血损伤后，出现可逆的收缩功能障碍，冠脉血流储备（CFR）出现下降，但收缩功能储备（CR）、心肌灌注（PERF）及心肌代谢（MET）仍然正常。这是心肌的应激状态，通过减少缺氧条件下的氧耗，可保留更多心肌存活的可能。
心肌冬眠（Hibernating myocardium）：
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顿抑心肌受到慢性、持续的缺血损伤，心肌持久地失去正常功能，冠脉血流储备进一步下降，收缩功能储备和心肌灌注受到影响；此时心肌仍未坏死，但细胞结构及功能已经受损，短期内无法恢复，但完全血运重建一段时间后仍然可能恢复部分心肌功能。
心肌瘢痕（Myocardial scar）：
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冬眠心肌在心肌灌注不足持续后，最终发生不可逆的坏死、瘢痕形成；此时完全血运重建已无法恢复心肌功能。
延迟钆显像CMR可见局部瘢痕形成情况，图自JAMA.2013;309(9):909-918
根据Kim等2000年发表在《新英格兰医学杂志（NEJM）》上的研究，透壁过度强化≤50%的心肌仍有50%以上可在血运重建后实现功能恢复，以此为截断值，阴性预测值可达92%；当透壁过度强化超过75%时，只有不到5%的心肌可实现功能恢复。
图自Kim RJ NEJM 2000
03
应用时间
我们来看两个来自布里斯托心脏中心的病例：
第一例
是前降支CCS，LVEF低于40%，中远端前壁出现运动减弱及室壁变薄，需要评价左心室前壁的心肌活力。
延迟钆显像（LGE）提示左心室前壁部分瘢痕形成，透壁过度强化<50%，心室前壁心肌活力部分保留，评估后患者行CABG-LIMA-LAD（左乳内动脉向前降支搭桥）实现完全血运重建。
术前
术后
对比可以看到，完全血运重建后，患者的心室壁厚度显著改善，左室射血分数也恢复至正常。
第二例
CTO，LVEF同样低于40%，CMR图像如下。
延迟钆显像提示缺血心肌瘢痕广泛形成，透壁过度强化超过80%，心肌活力丧失，血运重建后心肌活力恢复可能性很小。
外科手术完全血运重建后，LVEF、心室壁厚度未见改善。
前 后
用心肌活力预测血运重建后获益，是不是像魔术一样神奇呢？
图自JAMA.2013;309(9):909-918
实际上这并非单个中心的个例报道。根据Shah等于2013年发表在顶级期刊《美国医学会杂志（The Journal of the American Medical Association JAMA）》上的研究显示：以50%为透壁过度强化截断值，低于此水平的患者在进行完全血运重建后，室壁厚度可得到显著改善，疤痕形成超过此水平的患者室壁厚度则无法显著改善。
04
使用心肌活力指导临床决策，
STICH研究：令人纠结的阴性结果
其实大概十年前，就已经存在使用心肌活力评估完全血运重建获益的研究了。
STICH研究（Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure Trial）是一项双盲、多中心、随机对照研究，其中一个亚组评估了心肌活力，结果显示死亡率在有心肌活力的患者中更低，但在校正其他相关因素后，得到了阴性的结论[2]。
然而，Chiara教授提到，这个亚组的病人并非随机选取的，存在选择偏倚，同时不同中心的SPECT也没有按照统一标准流程进行，甚至基线数据都存在不整齐的情况，研究也没有使用最准确的LGE-CMR评估心肌活力。由于存在等等诸多原因，STICH研究的阴性结论没有被学界广泛认可。
2019年，Panza等人关于心肌活力和缺血性心肌病（ICM）的长期预后研究发表在《NEJM》上[3]。作为STICH研究的十年随访结果，它也并不支持心肌活力与ICM患者行CABG的长期获益有关的结论。但心肌活力的确与左室收缩功能的改善相关，尽管这与长期生存率并无关系。作者最后也提到，研究依然存在诸多局限，比如无法将常规LGE-CMR纳入检测手段很大程度上影响了研究结果。
心肌活力的应用前景到此为止了吗？
05
心肌活力的下一个希望：REVIVED-BCIS2
REVIVED-BCIS2[4]是一项前瞻性、多中心、开放性、随机对照试验。旨在研究相比单独进行最佳药物治疗（OMT），PCI联合OMT治疗能否减少有心肌活力的ICM患者的全因死亡风险和住院治疗率。它成为了为心肌活力提供循证支持的新希望。
REVIVED-BCIS2对心肌活力的评估更加准确，并将对纳入的所有病人（n=700）进行了心肌活力的评估，之后再进行随机化分组，这将打破既往研究的限制，避免选择偏倚的发生。入组将在2020年3月完成，2022年研究结果将最终发表，让我们拭目以待吧。
参考文献：
[1] Shah et al. The hibernating myocardium: current concepts diagnostic dilemmas and clinical challenges in the post-STICH era. Eur Heart J. 2013 May;34(18):1323-36. doi: 10.1093/eurheartj/eht018. Epub 2013 Feb 17.
[2] Bonow et al. Myocardial viability and survival in ischemic left ventricular dysfunction. N Engl J Med. 2011 Apr 28;364(17):1617-25. doi: 10.1056/NEJMoa1100358. Epub 2011 Apr 4.
[3] Panza et al. Myocardial Viability and Long-Term Outcomes in Ischemic Cardiomyopathy. N Engl J Med. 2019 Aug 22;381(8):739-748. doi: 10.1056/NEJMoa1807365.
[4] Divaka perera et al. Percutaneous Revascularization for Ischemic Ventricular Dysfunction: Rationale and Design of the REVIVED-BCIS2 Trial: Percutaneous Coronary Intervention for Ischemic Cardiomyopathy. JACC Heart Fail. 2018 Jun;6(6):517-526. doi: 10.1016/j.jchf.2018.01.024.
本文首发：医学界心血管频道
本文作者：泰中
责任编辑：董小雯
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