心力衰竭国际现状（全球心力衰竭现状）
心力衰竭国际现状（全球心力衰竭现状）再者，因为心力衰竭而住院的患者，即使能够出院，1年的死亡率，好一点的国家在20%多，差一点的则达40%以上，5年以后平均只有一半患者存活，而到10年以后，大概90%的患者均已过世。听到"癌症"，大家都闻之色变，但除了肺癌以外，其实绝大多数的癌症，尤其是发现早治疗早的癌症，5年的死亡率都不高。换言之，心力衰竭5年死亡率其实远远高于多数癌症[4-5]。根据全球各地的流行病学调查显示，在总人口数中，平均每100个人，就会有3～5个人有某种程度的心力衰竭，因此心力衰竭可谓是一个严重的医疗问题！根据统计，每5个人中就有1位，在一生当中的某个阶段发生心力衰竭，通常老年人比较常见。所以，当一个国家步入高龄化社会，心力衰竭的人口就会越来越多。在医疗先进的发达国家，很多急性心脏病发作都能获得救治，但未根治，或治疗后残留心脏功能障碍，最终也将发展为心力衰竭，所以在这些国家问题是相当严峻的[1-3]。通讯作者：
全球心力衰竭现状
Global status report on heart failure
殷伟贤
作者单位：11220 中国台湾台北，振兴医疗财团法人振兴医院心脏医学中心
通讯作者：殷伟贤，电子信箱：yinwh88@gmail.com
壹
心力衰竭的问题有多严重？
根据全球各地的流行病学调查显示，在总人口数中，平均每100个人，就会有3～5个人有某种程度的心力衰竭，因此心力衰竭可谓是一个严重的医疗问题！根据统计，每5个人中就有1位，在一生当中的某个阶段发生心力衰竭，通常老年人比较常见。所以，当一个国家步入高龄化社会，心力衰竭的人口就会越来越多。在医疗先进的发达国家，很多急性心脏病发作都能获得救治，但未根治，或治疗后残留心脏功能障碍，最终也将发展为心力衰竭，所以在这些国家问题是相当严峻的[1-3]。
再者，因为心力衰竭而住院的患者，即使能够出院，1年的死亡率，好一点的国家在20%多，差一点的则达40%以上，5年以后平均只有一半患者存活，而到10年以后，大概90%的患者均已过世。听到"癌症"，大家都闻之色变，但除了肺癌以外，其实绝大多数的癌症，尤其是发现早治疗早的癌症，5年的死亡率都不高。换言之，心力衰竭5年死亡率其实远远高于多数癌症[4-5]。
然而，包括医疗人员在内，大家对心力衰竭多半一知半解。例如，心力衰竭虽然在中老年人较常见，但约有1/3的患者误将心力衰竭的症状当作是正常老化的现象。即便是在美国的调查也提示，有70%的美国人称知道什么是心力衰竭，但能够清楚说出心力衰竭常见病因的只有42%；有68%的美国人认为心力衰竭是一个很重要的公共卫生问题，但能够清楚说出心力衰竭常见症状的只有54%。所以一般民众对心力衰竭的认知与事实之间存在相当大的差距[4]。台湾心脏学会曾经针对成年民众做过调查，希望了解台湾民众对于心力衰竭的认知程度。结果显示，有高达90%的民众表示如果被诊断为心力衰竭，就等于宣告死期；但问他们为什么会这样理解，却有2/3的人说不出具体原因。而且多数人不知道心力衰竭的5年存活率远远低于多数癌症[5]。
贰
心力衰竭的诊断有何新进展？
虽然诊断心力衰竭并不容易，但由于对心力衰竭的定义、血液检测和超声心动图的进步，已经越来越简便且精确。指南建议：对非急性发作的患者，可以经由病史询问、查体和心电图初步评估心力衰竭的可能性。
病史询问应包括有无冠心病(是否有过心肌梗死、接受过血运重建或旁路移植术等)、有无控制不良的高血压病史、是否接受过化疗或放疗等可能有心脏毒性(cardiotoxicity)的治疗以及临床症状是否有端坐呼吸(orthopnea)或阵发性夜间呼吸困难(paroxysmal nocturnal dyspnea)等。
查体应包括探查患者有无颈静脉怒张、触诊或扣诊有无心脏扩大、听诊有无心脏杂音、肺部有无湿啰音、两侧下肢有无水肿以及心电图有无异常等等。接下来可检测血B型利钠肽(B-type natriuretic peptide，BNP)。若BNP≥35 pg/ml或NT-proBNP≥125 pg/ml，建议做超声心动图检查，确认有无心脏结构异常并测量射血分数(ejection fraction，EF)，以资确诊[2-3]。
叁
心力衰竭为何越来越受重视？
医学界越来越重视心力衰竭的原因有二，其一是近年来抗心力衰竭药物的治疗，与器械、外科手术和心脏移植治疗的发展，能够帮助许多心力衰竭患者延长生命，提高生活品质；其二是既然心力衰竭的问题越来越普遍且严重，治疗又所费不赀，理应设法做有效的一级和二级预防。前者之所以重要，是临床医师的实际治疗状况与理想差距仍大；后者则是为了有效降低心力衰竭的发生率和再入院率，也就是藉由预防心力衰竭发生或复发，以减少医疗资源耗费。
在先进国家，心力衰竭最常见的病因是冠心病，尤其是急性心肌梗死，占心力衰竭患者的半数左右。而冠心病的危险因素如高胆固醇、高血糖、高血压、吸烟等，其实是可以积极预防的。若能找出具有冠心病危险因素的高危患者，加以控制，避免心肌梗死发作，则可有效降低心力衰竭发病率。因此，欧美心力衰竭的治疗指南很早就提出了心力衰竭临床分期的观念，将临床的心力衰竭分为Stage A、B、C、D四期，以期能有效地进行一级和二级预防干预。2016年欧洲治疗指南特别强调，心力衰竭的治疗最重要的目标有二：一是预防或延缓心力衰竭发生，二是延长已发生心力衰竭患者的生命[1-4]。
肆
何谓心力衰竭的"一级预防"？
心力衰竭临床分期的Stage A所指的心力衰竭患者是目前没有心脏结构异常，也没有临床心力衰竭症状，但未来发生心力衰竭的风险极高的人群，也就是"一级预防"的对象。这类患者的一级预防工作，主要包括两件事：第一是若有高血压要积极治疗；第二个若是患者为冠心病的高危人群，则要服用降胆固醇药物。
心力衰竭临床分期的Stage B所指的心力衰竭患者是目前有心脏结构异常，但没有临床心力衰竭症状，是未来出现心力衰竭症状的高危人群。这类人群已有心脏结构异常，"一级预防"的目的是延缓其进入"有症状的心力衰竭"。这类患者并不少见，例如，经过急性心肌梗死或急性心肌炎后残存心功能不全，但没有心力衰竭临床症状的患者。这类患者即使没有症状，若已经有心功能不全，就应服用血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)或血管紧张素受体阻断剂(angiotensin receptor blocker，ARB)；心肌梗死后患者若有心功能不全，除了服用ACEI或ARB，还应加用β受体阻滞剂(beta-blockers)。以上这些均是指南建议一级指征(class Ⅰ indications)的用药[2-3]。
伍
何谓心力衰竭的"二级预防"？
心力衰竭"二级预防"的对象，是指南中Stage C和Stage D的患者。
心力衰竭临床分期的Stage C所指的心力衰竭患者是有心脏结构异常和临床心力衰竭症状，可能反复发生，但治疗后仍可趋于稳定的患者。这类患者是心脏科常见的心力衰竭患者，也是反复住院的患者。如前所述，由于近年来抗心力衰竭药物的治疗发展快速，能够帮助许多这样的患者。有一些循证医学研究已经证实可以救命，而且可以延长患者生命的药物，医师应设法尽可能给予处方，并教导患者如何服用。尤其对于有心功能不全(左心室射血分数<40%)的患者，应该给予"三合一"疗法，即ACEI或ARB择一，加上β受体阻滞剂，再加上盐皮质激素受体拮抗剂(mineralocorticoid receptor antagonist，MRA)。若患者仍有症状，可用血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂(angiotensin receptor-neprilysin inhibitor，ARNI)取代ACEI或ARB。ARNI由于疗效优异，美国指南甚至将其提高为第一线治疗。若患者有体液过多的症状，可使用利尿剂。以上这些治疗建议均属于一级指征(class Ⅰ indications)用药，适用于所有Stage C的心力衰竭患者。
心力衰竭临床分期的Stage D的心力衰竭患者是有心脏结构异常，虽经优化的药物治疗后仍有顽固心力衰竭症状，且左心室射血分数≤35%的患者。这类患者是经常反复住院，甚至无法出院，无法脱离药物注射的末期心力衰竭患者。由于近年来器械治疗、外科手术和心脏移植治疗的进步，已能有效帮助一些这类患者。有一些循证医学研究证实有效的治疗，例如心脏再同步治疗(cardiac resynchronization therapy，CRT)、植入型心律转复除颤器(implantable cardioverter-defibrillator，ICD)、左心室辅助器(left ventricular assisted device，LVAD)和心脏移植(heart transplantation)等，在适合的患者应予考虑。另有一些缺血性心肌病(ischemic cardiomyopathy)患者可考虑外科冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)治疗；而有些主动脉狭窄的患者可考虑外科心脏瓣膜移植或经导管主动脉置换术(transcatheter aortic valve replacement，TAVR)等[2-3]。
陆
心力衰竭指南在欧美国家执行的成效如何？
根据国外经验，仍有很多患者无法按照指南建议接受治疗，而且与心脏科医师相比，一般科室或其他科室的医师治疗心力衰竭患者的结果更糟。也就是说，指南与现实存在极大的落差！所以，从20世纪末开始，欧洲执行所谓的"多领域专家合作照护管理"(multidisciplinary care management system)来治疗心力衰竭。其宗旨就是希望藉由多领域专家共同合作，对心力衰竭个案做出有效的管理，并且对患者及其主要照顾者进行教育，让他们通过了解自己心力衰竭的病因以及生活、治疗上应注意的事项，进而改善其治疗结果，达到减少再住院率和降低死亡率的目的。这项计划在北欧和英国开始得很早，从20世纪80年代就已经开始，执行成效斐然，可以大幅减少患者再入院率和死亡率，因此受到治疗指南的高度推崇，列为一级指征，欧美其他先进国家陆续跟进。报告提示，通过这种努力，心力衰竭5年死亡率已由50%降至30%[1-3 6-8]。
目前，多数医院的医疗团队都很努力地、同心合力地抢救急性心力衰竭患者，多半效果立竿见影，但普遍缺乏后续治疗，即患者出院后的"急性期后照护"(post-acute care，PAC)，恰恰这才是患者未来能否长期存活，生活品质能否改善的关键！这个过程，需要训练医疗人员一棒接一棒地为患者提供不同时期所需要的治疗，还要教育训练患者及其家属，先从认识患者自身的病因做起，到认识何谓心力衰竭，如何治疗，有哪些药物可以延长生命，改善生活品质，哪些症状是药物不良反应或心力衰竭恶化，何时需要回医院就诊，有哪些渠道和资源可以求助，何时要接受药物以外的治疗等等，才能做好疾病管理。所以教育训练和沟通是一切的根本，根据欧美以往经验，只要持之以恒，一定会有相当的成效[1-3 6-9]。
最近，美国心脏学院心力衰竭指南更是详细列出十项重要措施，期能据以实践指南建议于临床工作。具体项目包括：如何起始、累加、并转换心力衰竭治疗；如何优化多重药物治疗心力衰竭；何时及如何转介患者给心力衰竭治疗专家；不同领域专家如何协力合作照护心力衰竭患者；如何提升心力衰竭患者对治疗的依从性；如何提供经济有效的心力衰竭治疗；如何处理心力衰竭及其合并的复杂医疗和非医疗状况；如何有效处理心力衰竭的共病(co-morbidities)；如何转介并有效执行末期心力衰竭患者的缓和和安宁医疗等[9]。
有很多人认为安宁照护就是放任患者不管，让他自生自灭，其实观念上并非如此。缓和和安宁医疗与急性心力衰竭的治疗一样，都是积极的，只是治疗目标不同。在急性期治疗上，抢救和延长生命是优先目标，有时必须牺牲患者的生活品质。缓和和安宁医疗只是把优先目标反过来而已，把减少患者的痛苦和提高生活品质放在第一优先，相对不去计较患者还能存活多久[1-3 6-9]。
柒
心力衰竭指南在较低收入国家的执行现况如何？
2014年一篇讨论包括中国大陆在内的较低收入国家的心力衰竭治疗状况的文章提示，从病因、发病年龄、临床症状、治疗、处置到预后都存在着极大的差异。一般而言，指南治疗药物的使用均不尽理想，因此预后也较差。总的来说，非洲和美洲以外的地区缺血性心脏病是造成心力衰竭的主因，而非洲和美洲则以高血压为主因。在药物使用上，ACEI使用率约57%，β受体阻滞剂约34%，MRA则约32%。急性心力衰竭的平均住院日约10 d，平均住院死亡率约8%[10]。新近文献提示，由于医学界的努力，上述状况有所改进。以亚洲为例，在药物使用上，ACEI/ARB的使用率61%～90%，β受体阻滞剂32%～78%，急性心力衰竭的平均住院日5～12.5 d，平均住院死亡率约5%。但这些资料多半来自都会区大型医院，由于这些国家城乡差距很大，可能医疗贫乏地区的状况仍不理想[11]。
2013—2015年，台湾心脏学会也做了一项针对低射血分数心力衰竭患者的登记研究。一共纳入1 509例因急性心力衰竭入院的患者，随访1年。结果发现台湾的院内死亡率只有2.4%，1年的死亡率为16%，算是差强人意。但是台湾1年的再入院率高达38.5%，与欧美先进国家约25%相比，还是比较不理想的。在心力衰竭药物的使用方面，出院时ACEI/ARB的处方率只有62%，β受体阻滞剂的处方率为60%，随访到1年时，因为会导致患者咳嗽，所以ACEI的处方越来越少，而ARB的处方越来越多，但ACEI和ARB二者相加还是较刚出院时明显减少，只剩57.5%！β受体阻滞剂的处方率则显著增加，上升至66.%，但仍不理想。不只如此，这些药物的剂量超过指南建议剂量50%以上的患者所占比例显著偏低：服用ACEI/ARB的患者只有24.4%使用剂量超过指南建议剂量的50%；而这个比例在服用β受体阻滞剂的患者只有20.6%。研究分析也提示，若患者能依照指南服用至少两种抗心力衰竭药物，且剂量达到指南建议剂量的50%以上，随访1年的预后会显著优于依照指南服用至少两种抗心力衰竭药物，但剂量低于指南建议剂量50%的患者；而后者的预后又显著优于只服用1种抗心力衰竭药物或未依照指南服药的患者。可见"徒法不足以自行"！空有这些治疗利器，医师若不知道有这些治疗方式，不知道何时应该用，或是不会使用，也是枉然[12-14]。
捌
未来努力的方向为何？
心力衰竭不但是医疗问题，更是严正的社会问题，所以除了医学界以外，政府也必须介入，以求改善现况。根据研究，除了教学与训练之外，最有效提升心力衰竭照护品质之道的就是政策层面提出有效的医疗规范[15]。较具体的建议包括下列几项重点工作：
(1)强化心力衰竭的预防工作；
(2)提升医疗人员对心力衰竭的认知；
(3)提供心力衰竭患者接受优化治疗的机会；
(4)鼓励并支持患者与家属或照顾者参与心力衰竭治疗和疾病管理；
(5)强化心力衰竭相关研究。
台湾开始执行"多领域专家合作照护管理"的时间比较晚，根据最早2012年的报告，确实可以将心力衰竭3年的死亡率由20%减少到10%以下，而且再入院率也显著降低[16]。自2017年起，台湾卫生福利部提出推动心力衰竭的"急性期后照护"的政策，提供医师及其他心力衰竭医疗团队相关的教育训练，医保也开始给付能达成品质指标的项目，希望藉由确实执行"多领域专家合作照护管理"，提高心力衰竭的治疗品质。凡此，均有赖民众、医护人员、医疗机构、医疗卫生主管机关及政府的全力投入，方能竟其功。
参考文献
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本文来源：殷伟贤. 全球心力衰竭现状 [J]. 中国心血管杂志 2018 23(1): 11-14.
