心房颤动心力衰竭需要做手术嘛（干货心力衰竭合并心房颤动）

心房颤动心力衰竭需要做手术嘛（干货心力衰竭合并心房颤动）对于左室射血分数保留的心衰(HFpEF)患者，考虑索他洛尔是合理的。然而，有尖端扭转型室速高危特征的患者(>65岁，女性，肾功能减退，同时使用排钾利尿剂)，索他洛尔应用须谨慎，此外，左心室肥厚患者不推荐索他洛尔。胺碘酮是已知有明显左室收缩功能障碍(定义为左室射血分数≤40%)患者的唯一选择。此外，心房颤动患者早期节律控制治疗(EAST-AFNET4)试验证明，在房颤诊断时间<12个月的患者中，节律控制策略与心血管死亡或心力衰竭住院风险降低相关。药物节律控制对于临床心衰患者，禁用I类抗心律失常药物和决奈达隆。

*仅供医学专业人士参考

心房颤动(AF)和心力衰竭(HF)都是常见的心血管疾病，也都是研究的热点领域。近期，Canadian Journal of Cardiology杂志发表了一篇综述，重点阐述心力衰竭合并房颤的处理措施，以指导临床医生的决策。一起来看看吧。

对于合并房颤的心衰患者，选择节律控制还是心室率控制？

对于心力衰竭患者的房颤治疗，最困难的决定就是采用心率控制策略还是节律控制策略。过去，节律控制策略受到青睐，尤其是认定房颤是导致心力衰竭症状的重要因素时，更倾向选择节律控制。然而随机对照试验表明，药物节律控制和药物室率控制的临床预后相当。因此，对于未经选择的射血分数降低的(HFrEF)房颤合并心力衰竭患者，目前没有强有力的证据支持选择心率控制或节律控制方案。这些患者应该接受个体化的治疗。

然而，有一些患者似乎受益于节律控制，包括房颤症状明显的患者(如心室率充分控制，但仍有持续性症状的患者)、以及可逆性心肌病患者(如心律失常诱发的心肌病)。

此外，心房颤动患者早期节律控制治疗(EAST-AFNET4)试验证明，在房颤诊断时间<12个月的患者中，节律控制策略与心血管死亡或心力衰竭住院风险降低相关。

药物节律控制

对于临床心衰患者，禁用I类抗心律失常药物和决奈达隆。

胺碘酮是已知有明显左室收缩功能障碍(定义为左室射血分数≤40%)患者的唯一选择。

对于左室射血分数保留的心衰(HFpEF)患者，考虑索他洛尔是合理的。然而，有尖端扭转型室速高危特征的患者(>65岁，女性，肾功能减退，同时使用排钾利尿剂)，索他洛尔应用须谨慎，此外，左心室肥厚患者不推荐索他洛尔。

遗憾的是，50%以上的心衰患者将无法维持窦性心律，长期使用索他洛尔和胺碘酮会增加死亡率和药物毒性。

药物控制心室率

心室率控制是房颤管理的核心组成部分。目前还没有建立专门针对心衰患者的静息和劳力时的最佳心率控制标准，加拿大房颤指南建议，HFrEF和HFpEF患者的静息心率目标均为<100次/分。

对于HFpEF患者的心率控制治疗，首选β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。

对于HFrEF患者的心率控制治疗，应避免使用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，首选β受体阻滞剂(卡维地洛、比索洛尔和美托洛尔)。

对于心率控制不满意的患者，可以考虑地高辛，但需要密切监测患者的肾功能、电解质、血清地高辛水平、以及心率变化。

合并房颤的心衰患者的抗凝治疗

心力衰竭是房颤患者卒中的危险因素。加拿大房颤与心衰指南建议这类患者口服抗凝治疗(首选直接口服抗凝药物)，而不必考虑射血分数情况。

合并房颤的心衰患者的非药物治疗方法

在房颤和心力衰竭的管理中，管理相关危险因素必不可少，包括高血压、糖尿病、睡眠呼吸暂停、肥胖、吸烟和饮酒等危险因素。

一些研究报告了减肥对无心律失常生存时间、房颤严重程度和结构重塑的有益影响。积极控制危险因素可以改善患者的生活质量和减轻症状，并可作为节律控制治疗的有效辅助手段，以减少房颤的复发和疾病负担。

合并房颤的心衰患者：射频消融治疗

几项随机对照试验评估了导管射频消融对HFrEF患者节律控制的效果，一次消融的成功率从40%到69%不等。在这些试验中，导管射频消融与LVEF的显著改善、因心力衰竭住院率的降低、最大耗氧量(VO2 Max)的增加、6分钟步行试验和生活质量的改善有关，而在重大不良事件方面没有差异。

• CABANA试验随机分组了2204名有症状房颤患者（年龄≥65岁，或<65岁伴1项以上卒中危险因素），比较了射频消融与药物治疗的效果。主要复合终点包括死亡、致残性卒中、大出血或心脏骤停，结果在统计学上没有显著差异。对778例心衰(NYHA≥II级)患者(包括53例LVEF<40%的患者)进行的事后分析显示，导管消融与复合终点的发生率显著降低相关(HR 0.64)。

• CASTLE-AF试验随机分组了363名心力衰竭患者(LVEF<35%，NYHA≥Ⅱ级)和有症状的阵发性或持续性房颤患者，接受导管消融或药物治疗组。经过平均37.8个月的随访，导管消融组与药物治疗组相比，心力衰竭死亡或住院的复合终点显著降低(HR 0.62)。值得注意的是，我们需要认识到CASTLE-AF研究的局限性，包括样本量较小等问题，因此CASTLE-AF研究的结论是否适用于所有房颤和心力衰竭患者尚不清楚。

• RAFT-AF试验随机分组了房颤合并心衰(HFrEF/HFpEF)的患者，接受导管消融和心率控制治疗。在37.4个月的中位随访期间，死亡和心力衰竭事件的预先指定的主要复合终点没有显著差异(23.4% vs 32.5%，HR 0.71，p=0.066)。

现有研究数据表明，对于房颤合并心力衰竭患者，尤其是房颤可能是心力衰竭的病因，或者最佳抗心律失常药物和心力衰竭药物治疗后仍有症状性房颤的心衰患者，应该考虑导管消融。无房颤症状的心衰患者，能否从导管消融中获益尚不明确。

合并房颤的心衰

患者：

植入设备治疗（ICD和CRT）

在合并房颤的心力衰竭中，植入式心律转复除颤器(ICD)和心脏再同步治疗(CRT)的适应证与单纯心力衰竭患者相同。

HFrEF患者中通常会植入CRT-D，死亡率与双心室起搏比例成反比。

25%-50%无房颤病史、植入了CRT或ICD的患者会发生房颤。植入了CRT的患者发生房颤会增加了心室不同步性，并与双心室起搏不达标有关。

植入CRT的房颤患者，应该接受最大耐受量的β受体阻滞剂的治疗，以达到最大限度的双心室起搏(尽可能接近100%)，而非实现特定的目标心率。双心室起搏不理想(<95%)的患者，应考虑房颤射频消融或房室结消融。

• APAF-CRT试验随机分组了133名有症状的＞6个月的永久性房颤、QRS狭窄(≤110ms)和前1年至少1次因心衰住院的患者，分配到房室结消融 CRT组或药物控制心室率组。结果显示，房室结消融 CRT组在降低全因死亡率方面优于药物控制组(HR 0.26)，差异与左室射血分数无关。

• 虽然APAF-CRT试验的患者数量相对较少，研究的普适性可能被质疑，但当药物不能成功控制心室率(例如，患者对药物没有反应或不能耐受)、且无法维持窦性心律时，可以考虑消融房室结，并进行起搏器植入。

结论

房颤和心力衰竭经常共存，因此房颤合并心衰患者需要特殊管理。

尽管现有研究证据并没有绝对支持心室率控制策略或节律控制策略，但新出现的证据表明，在早期出现症状的患者和HFrEF患者中，节律控制策略具有优势。CRT是治疗心力衰竭的一种重要手段，对于心力衰竭合并房颤的患者，应控制心率以实现最大起搏比例，必要时可行房室结消融。

来源：

Atrial fibrillation in heart failure: A practical approach for the clinician. Can J Cardiol. 2022;S0828-282X(22)00085-X. doi: 10.1016/j.cjca.2022.02.003.

作者：王学思 首都医科大学附属北京安贞医院