早期肺癌手术治疗提高生存率（晚期肺癌患者通过挽救性手术实现长期生存）

早期肺癌手术治疗提高生存率（晚期肺癌患者通过挽救性手术实现长期生存）C先生73岁时曾接受肺癌根治手术，左上肺叶切除后的病理诊断是中期肺腺癌（p-T3N0M0，IIIA期），在接受完术后辅助化疗后，他开始规律随访。20个月后，由于骨痛进行检查，发现C先生的股骨出现了转移。显然，他的病灶出现了扩散。在针对骨转移进行局部放疗的同时，他还要接受全身治疗。医生推荐的全身治疗方案是化疗联合帕博利珠单抗免疫治疗。可治疗后一段时间，由于出现免疫相关性皮炎，C先生不得不停用免疫治疗，继续接受化疗。图2. 病例B治疗历程图1. 病例A治疗历程B女士有轻度吸烟史，因为胸部不适到医院检查确诊为右下肺腺癌，伴有纵隔淋巴结，肺和右肾上腺的多处转移（c-T1bN2M1b，IV期）。医生首先为女士进行了全身化疗，随后是纳武利尤单抗免疫治疗。在接受免疫治疗26个周期后，B女士疗效一直维持部分缓解，但由于出现了免疫相关性急性肺损伤，B女士不得不停用了免疫治疗而改为化疗。但化疗对病灶控制并不理

对于无法行根治性手术的晚期患者，在接受全身化疗后，由于很多肿瘤细胞被杀死，肿瘤负荷可以明显减小。那么在此基础上进行局部病灶的挽救性手术切除，可能有效延长患者的生存期。

随着免疫时代的到来，利用免疫治疗和化疗间的协同抗肿瘤作用，在组合治疗的基础上进行挽救性手术，是否能为肺癌患者带来更好的长久生存获益呢？通过下文中的三个病例，我们来看一下这个问题的答案。

病例A

A先生既往有重度吸烟史，通过详细的全身检查，他被确诊为晚期肺腺癌（c-T2aN3M1a，IV期），原发灶在左下肺。由于无法进行根治性手术，医生推荐他进行姑息性治疗。随后，A先生接受了32个周期的化疗，19个周期的纳武利尤单抗免疫治疗。这些治疗结束后进行评估，A先生的原发肿瘤明显缩小，淋巴结和转移灶缩小更为明显，整体疗效达到了部分缓解（PR）。

然而，由于出现了免疫相关性皮疹，A先生停用了免疫治疗。后续A先生因左下方原发灶增大接受了几个周期的化疗，然后进行了挽救性左下肺切除手术。手术样本检测发现肿瘤PD-L1高表达（≥75%）。术后随访30个月时，A先生都还没有复发迹象，这时距离他确诊肺癌已经长达77个月，显然，A先生实现了肿瘤长生存的目标（图1）。

图1. 病例A治疗历程

病例B

B女士有轻度吸烟史，因为胸部不适到医院检查确诊为右下肺腺癌，伴有纵隔淋巴结，肺和右肾上腺的多处转移（c-T1bN2M1b，IV期）。医生首先为女士进行了全身化疗，随后是纳武利尤单抗免疫治疗。在接受免疫治疗26个周期后，B女士疗效一直维持部分缓解，但由于出现了免疫相关性急性肺损伤，B女士不得不停用了免疫治疗而改为化疗。但化疗对病灶控制并不理想，原有的右侧气管旁（4R组）淋巴结再次在PET-CT上显示出来。

随后，医生为B女士进行了挽救性手术，切除了4R组淋巴结。手术病理证实淋巴结是肺腺癌转移过来的，此外还确证了肿瘤存在PD-L1表达（1~24%）。手术后B女士恢复很快，她按医生要求规律随访，直到术后35个月时（距离确诊肺癌已经83个月）仍没有出现肿瘤复发，如此看来，B女士也实现了肿瘤长生存目标（图2）。

图2. 病例B治疗历程

病例C

C先生73岁时曾接受肺癌根治手术，左上肺叶切除后的病理诊断是中期肺腺癌（p-T3N0M0，IIIA期），在接受完术后辅助化疗后，他开始规律随访。20个月后，由于骨痛进行检查，发现C先生的股骨出现了转移。显然，他的病灶出现了扩散。在针对骨转移进行局部放疗的同时，他还要接受全身治疗。医生推荐的全身治疗方案是化疗联合帕博利珠单抗免疫治疗。可治疗后一段时间，由于出现免疫相关性皮炎，C先生不得不停用免疫治疗，继续接受化疗。

6个月后，例行检查发现C先生出现纵隔淋巴结增大。考虑到全身病灶控制效果良好，医生为其进行了局部挽救性手术，切除了几组增大的纵隔淋巴结。病理证实C先生是肺腺癌转移，肿瘤PD-L1表达为阴性。手术后8个月（距离确诊50个月），C先生因为出现了纵隔淋巴结和腰椎复发而接受局部放疗。可以说，C先生的治疗也是成功的（图3）。

病历C治疗历程

小结与启示

基于这三则病例，我们看到接受免疫治疗疗效好的部分患者，可以考虑进行挽救性手术，因为这能使他们获得长生存。当然，病例报告本身存在局限性，还需要大样本的研究开展来证实这一结论。

此外，我们发现三例患者在接受免疫治疗后都因免疫相关不良事件而停用免疫治疗。虽然疗效好，但是副反应也大。免疫治疗副反应是否和他们的长生存有关呢？这也是今后值得探讨的一个问题。

总之，免疫治疗为肿瘤患者带来了新的武器。而单用或联合其他疗法（如化疗，放疗，挽救性手术等）的“组合拳”策略，使我们应对肿瘤的方法越来越多。我们期待后期更有力的研究证据，帮助我们早日克服肿瘤性疾病。

参考文献：Shunichi Nagata et al. Salvage surgery after immune checkpoint inhibitors for advanced non-small cell lung cancer: potential association between immune-related adverse events and longer survival. Clinical Lung Cancer. 2022; doi: 10.1016/j.cllc.2022.05.002.