如何做好困难气道的护理（困难气道管理策略与流程）
如何做好困难气道的护理（困难气道管理策略与流程）·（ASA 2013）困难气道：为完成正规培训的麻醉医生在面罩通气时遇到了困难（上呼吸梗阻），或气管插管时遇到了困难，或两者兼有的一种临床情况。在紧急气道发生时，持续插管与死亡和脑损伤相关。多数食道和气道损伤与困难插管有关；多数下颌关节和喉部损伤与困难插管无关；食道损伤最为严重并且赔付最高；咽食管穿孔的危险因素包括：困难插管、年龄>60岁、女性；咽食管穿孔的临床表现：早期 气胸和皮下气肿，后期 咽喉脓肿和纵隔炎。困难气道诉讼事件发生时段：67%麻醉诱导，15%术中，12%拔管和5%恢复阶段；紧急气道与死亡和脑损伤相关（OR 14.98）；
困难气道是最具挑战性的临床情况之一，气道管理失败，即“既不能插管、又不能氧合”可造成致命性后果。因此，目前已经制定出许多实践指南，以帮助临床医师进行困难气道管理。今日，《围术期医学论坛》邀请到首都医科大学附属北京医院麻醉科左明章教授谈一谈困难气道管理策略与流程。
前言
不能充分的通气和氧合是造成麻醉相关并发症和死亡的主要原因，麻醉医生确保患者充分的气体交换和氧合是义不容辞的责任。
4460例（1961―1996年间）诉讼事例中，有266例（6%）是气道损伤，其中33%喉部损伤，19%咽部损伤，18%食道损伤；
多数食道和气道损伤与困难插管有关；多数下颌关节和喉部损伤与困难插管无关；食道损伤最为严重并且赔付最高；咽食管穿孔的危险因素包括：困难插管、年龄>60岁、女性；咽食管穿孔的临床表现：早期 气胸和皮下气肿，后期 咽喉脓肿和纵隔炎。
困难气道诉讼事件发生时段：67%麻醉诱导，15%术中，12%拔管和5%恢复阶段；
紧急气道与死亡和脑损伤相关（OR 14.98）；
在紧急气道发生时，持续插管与死亡和脑损伤相关。
定义·（ASA 2013）困难气道：为完成正规培训的麻醉医生在面罩通气时遇到了困难（上呼吸梗阻），或气管插管时遇到了困难，或两者兼有的一种临床情况。
·（CSA 2017）困难气道：经过专业训练的有五年以上临床麻醉经验的麻醉医生发生面罩通气困难或插管困难，或两者兼具的临床情况
困难气道的分类及其发生率
1、困难面罩通气
定义：单人100%氧做正压通气不能维持SpO2>92%，明显的面罩漏气，需要氧流量>15 L/min和使用2次快速充气供氧，没有观察到胸廓的运动，需要双手面罩通气，需要换人进行面罩通气。
DMV发生率1-2%
面罩通气失败：0.1-0.2%（1-2/1000）
2、困难SAD置入和通气
三次置入失败，1-2%
3、困难直接喉镜显露
1-18%（Cormack-Lehane（CL）分级3、4级）
4、困难直接喉镜下气管插管
0.05-0.35%（5-35/10000）
5、困难可视喉镜显露
预计困难的气管插管成功率96.4-97.6%
6、困难可视软镜插管
清醒可视软镜引导插管失败率1.4%
麻醉下可视软镜引导插管失败率2.1%
7、困难有创气道建立
困难气道的决定因素
气道评估1、通常的困难插管评估方法：针对直接喉镜
新的困难插管评估方法
·诱导前使用可视软镜行气道检查：表面麻醉，使用FOB通过鼻腔检查气道，发现气道病变，制定气道管理策略。
·诱导前使用可视软镜直接评估：采用表面麻醉、镇静、镇痛，用可视喉镜显露声门：如看见声门（C-L喉镜分级1-2级），采用麻醉诱导插管，否则采用清醒插管。
·评估的目的：减少不必要的清醒插管、最大限度的减少CICO的发生
困难气道管理流程图CSA207
2、困难面罩通气的危险因素
不能通气比不能插管带来的危害更大
·不能面罩通气的预测
1.颈部放射治疗后
2.胡须
3.鼾症
4.Mallampati≥3
3、困难SGA的危险因素
·男性
·BMI指数高（BMI>26）
·牙列不良
·手术台旋转
·年龄>45
·甲颏距离短
·颈部活动受限
4、超声用于气道评估
·优点：无创、安全、便携和重复性强
应用
①确定气管导管的位置
②寻找和定位环甲膜
③辅助经皮气管造口术
④评估餐后状况
⑤确认胃管的位置
⑥气胸的诊断
⑦超声引导的喉上神经阻滞
气道管理工具
通气工具与技术
·无创通气工具
1. 声门上通气工具
2. 口咽或鼻咽通气道
3. 硬质通气气管镜
4. 双人面罩通气
·有创通气工具
1. 外科气道
2. 经皮穿刺造瘘
3.TTJV
插管工具与技术
·无创插管技术
1. 清洗插管
2. 盲插（经口或经鼻）
3. 纤支镜插管
4. 使用管芯或换管器
5. 使用声门上气道作为插管引导
6. 不同类型及型号的喉镜片
7. 光棒
8.可视喉镜
·有创插管
逆行气管插管
气道管理计划
问题
Ⅰ.能插管吗？（直接喉镜、可视喉镜）
Ⅱ.能通气吗？（面罩、SGA）
Ⅲ.能安全通气吗？（是否有反流误吸的风险）
Ⅳ.能耐受缺氧吗？（氧储备如何？）
Ⅴ.如果需要时，能建立经皮颈前紧急气道？
综合评估后的气道管理计划
·喉镜显露是否困难？
DL、VDL插管困难，但面罩或SGA通气容易，正常麻醉诱导
·FM或SGA通气是否困难？
①如通气困难，插管困难，清醒插管或清醒气管切开
②如果通气容易，需要考虑胃内容物反流、误吸的风险
·胃内容物误吸的风险是否存在？
①插管容易，有胃内容物误吸的风险，行快速序贯诱导插管
②插管困难，有胃内容物误吸的风险，不予FM和SGA通气，清醒插管或气管切开
·对缺氧的缺氧的耐受性？
插管困难，可用FM或SGA通气，但面临失败的风险时，对缺氧耐受性差的患者应考虑行清醒插管或气管切开
对困难气道患者提前做好环甲膜定位，必要时使用超声定位
已预料的困难气道处理
未预料到的困难气道
CICO处理
紧急颈前气道-经环甲膜TTJV
TTJV
经环甲膜穿刺通气（穿刺针技术）
经环甲膜切开通气：SAM、DAS、CSA推荐
（指刀片 探条 气管导管法环甲膜切开通气）
·经环甲膜切开通气：确认-切口-旋转-探条-导管
CPB或ECMO在困难气道中的应用
·1976-2017年，45名，其中诱导前18例VV-ECMO，2例AV-ECMO，24例CPB，1例CPB支持模式
·病种：气管肿瘤（14pts，31%），气管狭窄（9pts，20%），头颈部手术（9pts，20%），巨大纵膈肿物（6pts，13%），原发性肺癌（2，5%），巨大甲状腺肿物（2，5%），食道癌（1，2%），恶性黑色素瘤（1，2%），气管肉芽肿（1，2%）；
·适应症：继发于颈前和气管疾病的严重（几乎完全）的气道梗阻
无呼吸氧合
Aventilatory mass flow（AVMF）是一种生理现象，由肺和体外之间的呼吸通路产生，肺内氧气洗入速度和二氧化碳排出速度的不同可产生高达20 cmH2O的负压该负压能够驱散氧气进入肺内。
这种生理现象的临床应用即为无呼吸氧合。无呼吸氧合已经作为一种策略被用于试验和临床，它能够提供咽部氧储备来延长无呼吸时间窗。
预充氧
·所有患者全麻诱导前均需预充氧，可吸入适当流量的纯氧，维持有效的面罩密封使呼气末氧浓度为0.87-0.9
·健康成人吸空气时呼吸暂停时间（停止呼吸到SpO2<90%）为1-2 min，采用预充氧呼吸暂停时间可以延长至8 min（Can J Anaesth 2009；56；449-66）
·20-25ﾟ头部抬高体位和持续气道正压能够延缓肥胖患者出现缺氧
供氧
·低流量经鼻供氧（LFNC）：流量1-10 L/min，提高氧浓度25% to 40%，如流量超过2 L/min，鼻粘膜损伤、干燥和出血
·低流量经鼻供氧（HFNC）：流量8 L/min（婴儿）到60 L/min（儿童和成人）；CPAP，延长无呼吸的氧和时间
·Super NO2VA；中号（身长140 cm/体重30 Kg）、大号持续供氧、CPAP和IPPV
肥胖和困难气道患者使用无呼吸氧和技术
·呼吸暂停时可通过鼻导管吸入15 L/min的氧气，通过无呼吸氧合延长呼吸暂停时间，但对于清醒患者可能会产生不适感。
·经鼻吸氧15 L/min已被证明能够延长肥胖患者和困难气道患者的呼吸暂停时间。
小结
◆认真评估（可视喉镜评估）、充分准备、寻求帮助；
◆必备气道管理工具：FOB、SAD、可视喉镜；
◆必备紧急气道管理工具：穿刺针技术和环甲膜切开技术；
◆困难气道管理策略及流程；
◆诱对高危患者在插管时经鼻吸入高流量氧气（15-70 L/min）。
来自：首都医科大学附属北京医院麻醉科 左明章教授
围术期医学论坛（zhwsyxlt）
