肝肺综合征病因和治疗方案：肝肺综合征 你了解多少
肝肺综合征病因和治疗方案：肝肺综合征 你了解多少1）患者存在肝脏疾病；HPS的诊断主要依据以下3点：HPS 的基础病因是慢性肝病，因此多数患者先有慢性肝病及肝硬化的表现，然后逐渐出现呼吸系统症状如呼吸困难、发绀、杵状指(趾)等。HPS患者早期无明显的呼吸道相关症状，仅有肝脏损害相关表现，在疾病进展进入中期后患者会表现出不同程度的缺氧表现如：呼吸困难、面色发绀、杵状指等表现。HPS患者存在直立性呼吸困难，是HPS特有的临床特征，表现为患者直立位呼吸困难，而转为卧位后症状缓解，其原因可能是由于肺底部血管扩张所致。然而，患者的缺氧程度与肝功能的关系不成正比，晚期HPS患者即使在静息状态下也会出现呼吸困难，因此可作为诊断的一个重要依据。HPS的筛查和诊断对于接受肝移植评估或出现呼吸困难的晚期肝病患者，均应筛查是否存在HPS。国外指南推荐对于PaO2<70 mmHg的肝硬化患者，应用指端氧饱和度(SaO2)<96％作为筛查HPS的阈值
肝肺综合征（HPS）是导致慢性肝病患者呼吸功能不全的常见原因，其发病机制十分复杂，目前尚未完全阐明。疾病早期发病隐匿，症状易被掩盖，临床重视不足，误诊率高，预后较差。因此，HPS早期诊断和早期治疗是改善患者预后的关键，本文主要介绍HPS的相关定义、临床表现、疾病诊断以及治疗的相关内容。
HPS的定义
HPS 的经典定义为肝病患者在吸入空气下的肺泡-动脉氧分压差( A-aPO2) 超过15 mmHg( 超过64岁是20 mmHg) ，而且有因肝功能障碍或门静脉高压所引起的肺内血管扩张(IPVD) ，伴或不伴有低氧血症。在临床上，肝病患者有呼吸困难，而且动脉血氧分压( PaO2) 低于70 mmHg，可以高度怀疑为HPS。
HPS的临床表现
HPS 的基础病因是慢性肝病，因此多数患者先有慢性肝病及肝硬化的表现，然后逐渐出现呼吸系统症状如呼吸困难、发绀、杵状指(趾)等。HPS患者早期无明显的呼吸道相关症状，仅有肝脏损害相关表现，在疾病进展进入中期后患者会表现出不同程度的缺氧表现如：呼吸困难、面色发绀、杵状指等表现。HPS患者存在直立性呼吸困难，是HPS特有的临床特征，表现为患者直立位呼吸困难，而转为卧位后症状缓解，其原因可能是由于肺底部血管扩张所致。然而，患者的缺氧程度与肝功能的关系不成正比，晚期HPS患者即使在静息状态下也会出现呼吸困难，因此可作为诊断的一个重要依据。
HPS的筛查和诊断
对于接受肝移植评估或出现呼吸困难的晚期肝病患者，均应筛查是否存在HPS。国外指南推荐对于PaO2<70 mmHg的肝硬化患者，应用指端氧饱和度(SaO2)<96％作为筛查HPS的阈值。如果筛查结果为阳性，则动脉血气分析可作为诊断HPS的依据。
HPS的诊断主要依据以下3点：
1）患者存在肝脏疾病；
2）肺泡-动脉氧分压差( A-aPO2)>15 mmHg，患者年龄＞64岁时A-aPO2>20 mmHg；
3）肺内血管扩张（IPVD）。
根据氧合功能异常程度的不同，HPS分为4级(表1)。
1
动脉血气分析
对于怀疑HPS或指尖血氧饱和度＜96％的患者应行血气分析检查，A-aPO2是评价氧合障碍最敏感的指标，对所有HPS患者均敏感。
直立性缺氧是判别HPS的一个重要指标，因此通过直立位动脉血气分析和转卧位动脉血气分析指标变化情况是HPS诊断的主要依据。
2
X 线胸片
HPS 患者胸部X线表现主要有以下特点：以下肺野为主的弥慢性小粟粒状阴影；肺动脉扩张；肺纹理增强。HPS患者X线胸片虽无明显异常，但可以用来初步排除其他肺部疾病。
3
肺血管造影术
肺血管造影术有助于诊断HPS，是证实肺内血管扩张的确诊方法。HPS患者肺血管病变可能有三种表现：I型呈蜘蛛样弥散性扩张，多见于初期，患者对吸纯氧有良好反应；Ⅱ型呈海绵状动脉扩张，主要位于肺底部，多见于HPS中期，此期对吸氧反应有限；Ⅲ型呈直接动静脉交通，可见于肺门水平或肺底部，孤立的蚯蚓状或团状阴影，类似动-静脉畸形，此期缺氧严重，发绀明显，对吸氧无反应。
4
增强超声心动图（CEE）
利用造影剂增强的超声心动图是证实肺内血管扩张首选的无创性检查方法，最为常用且敏感性高，是诊断IPVD的金标准。国际肝移植学会实践指南建议增强超声心动图是目前评估肺内血管扩张的首选方案，如果超声心动图检查阴性则基本可以排除HPS。该项检查对肺血管扩张的诊断比动脉血氧分压更敏感，且有助于确定病变部位和严重程度。
5
锝标记白蛋白（MAA）核素扫描
MAA核素扫描是用来检测肺内血管扩张的一种方法，可用于计算肺分流的程度，但MAA扫描成像不如增强超声心动图敏感性高，不能区分从肺内血管分流到心内的情况，因此不常用于筛查肺内血管扩张。
HPS的治疗
1
基础治疗
HPS的基础治疗主要是对原发病的治疗，以延缓肝功能损害的进展，包括抗病毒、保肝、戒酒、降低门脉压力、避免接触及使用对肝脏损害的药物及食物等；并密切随访观察患者血氧饱和度的变化。
2
吸氧治疗
吸氧可以纠正HPS患者缺氧状态，推荐给予长期低流量持续吸氧，以维持血氧饱和度在88％以上。既往经验对病变较轻的早期患者经鼻导管给予低流量吸氧即可纠正缺氧状态，随着病情的发展氧流量需逐步提高；后期患者可使用呼吸机加压给氧，但疗效较差甚或无效。
3
药物治疗
许多药物曾被用于HPS的个案治疗，但效果不确切。己酮可可碱(PTX)、亚甲蓝、大蒜、索拉菲尼等药物得到了较好的结果，但缺乏大规模随机对照研究，尚不能下定论。
4
经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）
TIPS能够有效降低肝硬化患者的门脉压力，可能改善HPS患者的低氧血症表现，调节血流动力学指标，减少肠道菌群易位，降低血管活性物质对肺组织的影响，减轻肺血管扩张，同时对于原发性肝病也有积极的作用。但TIPS降低门静脉压对HPS的疗效仍存在争议。
5
肝移植
肝移植是目前唯一已知能治愈HPS的方法，在HPS发展成重度和极重度之前，可考虑肝移植。肝移植可以改善患者低氧血症，但手术限制较大，患者术后死亡率较高，术前对HPS患者进行肺功能评估能够有效降低术后死亡率。
小结
HPS是由肝脏疾病、IPVD、氧合障碍构成的三联征，可显著影响患者预后。肝移植仍是治疗HPS的唯一有效疗法。临床上应重视此类疾病的危害，亟待更多的研究为HPS的诊断和治疗提供依据。
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