胸腔积液90%（胸腔积液全）

胸腔积液90%（胸腔积液全）1、胸部X线：在胸片上判断胸腔积液的标准为：在第4前肋间以下为少量胸腔积液，第4前肋与第2前肋之间，属于中等量胸腔积液，积液位于第2前肋以上者，为大量胸腔积液。三、辅助检查⑵胸腔积液引起症状：呼吸困难是最常见的症状，多伴有胸痛和咳嗽，呼吸困难与胸廓顺应性下降、患侧膈肌受压、纵膈移位，肺容量下降刺激神经反射有关、症状与胸腔积液性质和积液量有关。积液量＜300-500ml，可无明显症状，积液量＞500ml，可表现为胸闷、呼吸困难，局部叩诊浊音。⑶体征：少量积液可无明显体征，或触及胸膜摩擦感，闻及胸膜摩擦音，中至大量积液可有典型胸腔积液的体征，即患者胸廓饱满，触觉语颤减弱，局部叩诊浊音，呼吸音减弱或消失。

一、病因

胸膜的脏层和壁层之间存在一个潜在腔隙，称为胸腔胸膜腔，正常胸膜腔内约有5-15ml液体将两层胸膜分开，若出现胸膜腔内液体增多，称为胸腔积液，简称胸水，胸腔积液压迫周围肺组织，影响呼吸功能。依据胸腔积液体的性状，分为浆液性、血性（血胸）、脂性（乳糜胸）、脓性（脓胸）。

二、临床表现

1、⑴固有基础疾病的相应症状：不同疾病有不同的症状，应仔细询问病史，观察患者症状。

⑵胸腔积液引起症状：呼吸困难是最常见的症状，多伴有胸痛和咳嗽，呼吸困难与胸廓顺应性下降、患侧膈肌受压、纵膈移位，肺容量下降刺激神经反射有关、症状与胸腔积液性质和积液量有关。

积液量＜300-500ml，可无明显症状，积液量＞500ml，可表现为胸闷、呼吸困难，局部叩诊浊音。

⑶体征：少量积液可无明显体征，或触及胸膜摩擦感，闻及胸膜摩擦音，中至大量积液可有典型胸腔积液的体征，即患者胸廓饱满，触觉语颤减弱，局部叩诊浊音，呼吸音减弱或消失。

三、辅助检查

1、胸部X线：在胸片上判断胸腔积液的标准为：在第4前肋间以下为少量胸腔积液，第4前肋与第2前肋之间，属于中等量胸腔积液，积液位于第2前肋以上者，为大量胸腔积液。

⑴较小量积液：胸部x线检查不易发现。

⑵积液量300-500ml，可出现肋膈角变钝。

⑶积液量＞500ml，表现为凹面向上，外侧高内侧低的弧形积液影。

⑷大量胸腔积液：整个患侧胸部呈致密影，纵隔和气管向健侧偏移。

⑸包裹性积液：可发生于胸腔任何部位，以叶间积液多见，呈梭形，不随体位改变而变动，边缘光滑饱满。

2、胸部CT

可显示少量胸腔积液，肺内病变，肿瘤等。有助于病因诊断。

3、B超

是敏感性最高的检查胸腔积液的无创性诊断方法。

4、诊断性胸腔穿刺和胸水检查

对明确积液性质及病因诊断至关重要。

⑴外观和气味：漏出液常透明清亮，多为淡黄色，静置后不凝固。

⑵细胞计数与分类：正常胸水中可有少量间皮细胞或淋巴细胞。

⑶生化检查：

5、胸膜活检

可发现肿瘤、结核和其他胸膜肉芽肿性病变，具有简单、易行、损伤性小等优点。

6、胸腔镜或开胸活检

对恶性胸腔积液的病因诊断率最高，可达70%-100%。

7、支气管镜检查

对咯血、疑有气管异物阻塞者可行此项检查。

8、明确胸腔积液的病因

⑴漏出性胸腔积液

病因诊断较简单，结合病史不难做出诊断。

①充血性心力衰竭：最常见的病因，常因胸腔毛细血管静水压增高所致，液积液常为双侧性，右侧较多。

②肾病综合征：由于低蛋白血症，胶体渗透压降低和静水压增高所致，积液常为双侧。

③肝硬化：由于低蛋白血症、腹水通过膈肌上小孔或淋巴管进入胸腔，积液常见于右侧。

④其他：如急性肾炎、缩窄性心包炎、腹膜透析、粘液性水肿、药物过敏、放射反应等。

⑵渗出性胸腔积液

我国以结核性胸膜炎最常见，其次为恶性肿瘤、细菌感染、肺栓塞少见。

①结核性胸膜炎：患者常有发热、胸痛、干咳、夜间盗汗、胸水呈草黄色，以淋巴细胞为主，PPD实验阳性。

②类肺炎胸水是指肺炎，肺脓肿，支气管扩张等感染引起等。

③恶性胸水：多呈血性，增长迅速，量大。

四、治疗原则

1、胸腔积液是胸部或全身疾病的一部分，其病因治疗尤为重要。

2、结核性胸膜炎

⑴一般治疗：包括休息、营养支持、对症治疗。

⑵抽液治疗：由于结核性胸膜炎的胸水蛋白质含量高，容易引起黏连，原则上应尽快抽尽胸腔积液。

⑶复张性肺水肿：表现为大量抽液时，剧烈咳嗽、气促和大量泡沫痰，双肺满布湿啰音。

⑷胸膜反应：表现为抽液时发生头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细等，应立即停止抽液，使患者平卧，必要时皮下注射肾上腺素，紧密观察病情，注意血压变化，防止休克。

3、抗结核治疗：同肺结核治疗。

4、糖皮质激素：疗效不肯定。

5、恶性胸腔积液：胸腔积液常为晚期恶性肿瘤的并发症，故治疗效果不佳。

6、胸腔积液的治疗：恶性胸水生长速度，反复抽液可使蛋白大量丢失，效果不理想。