胺碘酮治房颤用量（胺碘酮不良反应及处理策略）
胺碘酮治房颤用量（胺碘酮不良反应及处理策略）胺碘酮肺毒性的症状和体征缺乏特异性，起病隐匿，最短见于用药后1周，多在连续应用3~12个月后出现。最早表现为咳嗽，但病情发展时可出现发热和呼吸困难。X线胸片或高分辨肺CT扫描显示局部或弥漫纤维化，CO弥散功能较用药前降低>15％，诊断可确定。支气管镜检查有助于排除结核、肿瘤播散等其他疾病。肺毒性胺碘酮药理学特征复杂，作用多样，故可引起多种不良反应（见下表），用药后第一年的发生率为15%，长期使用的发生率为50%，且随着用药时间的延长不良反应将增加，并存在剂量依赖性。但许多不良反应是可控的，因出现严重不良反应而需停用胺碘酮者不足20%（Heart Rhythm 2007 4:1250-1259）。表1. 胺碘酮的不良反应及处理（中华心血管病杂志 2008 36:769-777）
编者按
心房颤动，简称房颤，作为临床最常见的持续性心律失常，被称为"21世纪的心血管流行病"，全球发病率不断攀升。为了普及、规范房颤的临床诊疗，首都医科大学附属北京安贞医院房颤中心团队等，从房颤的定义和流行病学开始，通过一百个问题，为我们解答临床工作中有关房颤诊疗的最常见问题，干货满满，敬请期待！
作者：贾朝旭 施雯 汤日波
单位：首都医科大学附属北京安贞医院
胺碘酮药理学特征复杂，作用多样，故可引起多种不良反应（见下表），用药后第一年的发生率为15%，长期使用的发生率为50%，且随着用药时间的延长不良反应将增加，并存在剂量依赖性。但许多不良反应是可控的，因出现严重不良反应而需停用胺碘酮者不足20%（Heart Rhythm 2007 4:1250-1259）。
表1. 胺碘酮的不良反应及处理
（中华心血管病杂志 2008 36:769-777）
肺毒性
胺碘酮肺毒性的症状和体征缺乏特异性，起病隐匿，最短见于用药后1周，多在连续应用3~12个月后出现。最早表现为咳嗽，但病情发展时可出现发热和呼吸困难。X线胸片或高分辨肺CT扫描显示局部或弥漫纤维化，CO弥散功能较用药前降低>15％，诊断可确定。支气管镜检查有助于排除结核、肿瘤播散等其他疾病。
一旦出现肺部不良反应，应予停药，糖皮质激素治疗胺碘酮的早期肺毒性可能有效（中华心血管病杂志 2008 36:769-777），尚无有利数据说明激素的用量及疗程，通常使用泼尼松40 mg/d或60 mg/d（或等效的其他激素）进行治疗，后可逐渐减量以减少激素的副作用（Heart Rhythm 2007 4:1250-1259）。
肺毒性的早期表现可类似于慢性心衰，因此高度警惕这一毒性作用是必要的。未能早期诊断肺毒性反应可能导致危及生命。目前临床实践中主张使用小剂量维持，肺毒性的发生率大大降低（中华心血管病杂志 2008 36:769-777）。
消化系统
消化系统的不良反应如恶心、食欲下降和便秘很常见，特别是在开始服用负荷量时容易出现，减量后服用维持量时症状通常可缓解。最严重的不良反应是肝炎和肝硬化。静脉应用发生肝脏损害较口服多见。如丙氨酸氨基转移酶升高达2倍以上，应考虑肝炎的可能。
诊断胺碘酮肝脏毒性时应排除其他原因所致的肝功能异常，如其他药物、病毒、酒精等。若确诊发生了胺碘酮肝脏毒性反应，应停药。胺碘酮引起的肝炎可能是致命的。
甲状腺
甲状腺功能异常较常见。若仅有化验异常，如T4、反T3、促甲状腺激素（TSH）轻度升高、T3水平轻度降低而无临床表现的患者，可加强监测而不需要特殊处理。甲减的发生可能比较隐匿，其症状和体征易被误诊为其他原因所致，如心动过缓常归因于胺碘酮本身或其他药物。随访中监测TSH很重要，T3降低、TSH升高>5 μU/ml，应考虑为甲减；T3升高、TSH下降<0.1 μU/ml，应考虑为甲亢，但不同化验室采用不同的免疫化学发光设备，会有不同的结果。
甲减用左旋甲状腺素易于治疗，使TSH正常化。而甲亢较难处理，由于腆化钠的吸收被胺碘酮分子中的腆化物抑制，所以不能进行131I 放射治疗（中华心血管病杂志 2008 36:769-777）。
2011年ATA/AACE发布的甲亢及其他病因甲状腺毒症诊疗指南中指出，应进行检查以鉴别胺碘酮性甲状腺毒症的2种类型，1型为碘源性，2型为甲状腺炎（建议强度：1，证据质量：低）（注：建议强度：1为强烈建议，2为强度较弱的推荐或建议）。至于出现甲状腺毒症后是否停用胺碘酮，指南推荐根据个人情况咨询心脏科医生，且要基于是否存在有效的抗心律失常替代治疗进行决策（建议强度：1，证据质量：低）。
该指南建议1型甲状腺毒症（AIT）应使用甲巯咪唑治疗（40 mg/d），而2型AIT需使用糖皮质激素治疗（如强的松40 mg/d）（建议强度：1，证据质量：低）。在两种亚型不能明确鉴别时，可考虑使用强的松和甲巯咪唑联合治疗以控制病情，其后再单独减量。如果药物不能控制时，可能需要行甲状腺切除手术进行治疗（建议强度：1，证据质量：低）（Thyroid 2011 2 l:593-646）。
皮肤
皮肤蓝灰色改变是长期服用胺碘酮的特征，通常在面部和眼睛周围最明显。这只表明有药物的吸收，日晒可使之加重。如有日光过敏，要告之患者避免日晒，使用防晒用品。
神经系统
神经系统异常包括小脑性共济失调、感觉异常（末梢神经炎）、睡眠障碍，偶尔有记忆力下降。往往与药量有关，减量即可减轻或消除症状。
裂隙灯检查可见角膜沉着，但仅反映药物吸收。光晕也很常见，一般不影响视力，应向患者解释，使之免除顾虑。最严重但很少见的合并症是视神经炎，一旦发生，必须停药。
心脏
心脏不良反应比较少见。服药期间QT间期均有不同程度的延长，且可出现T波切迹、振幅下降，一般不是停药的指征。胺碘酮引起的QT间期延长是药物与组织结合的表现，不属药物不良反应，单纯由胺碘酮引发尖端扭转型室速不常见。如有扭转型室速发生，多有诱因，如低血钾、心动过缓或与其他可延长QT的药物合用等，因此必须注意消除诱因。
心动过缓是药物作用。对老年人或窦房结功能低下者，胺碘酮进一步抑制窦房结，窦性心率＜50次/分者，宜减量或暂停用药。偶尔需要永久心脏起搏。心室收缩功能不受影响（中华心血管病杂志 2008 36:769-777）。
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