支架后匹伐他汀最新研究（改善卒中后运动障碍）
支架后匹伐他汀最新研究（改善卒中后运动障碍）表1 Fugl-Meyer运动量表评分结果共250例患者符合纳入标准，最后完成随访人数为90例，各组分别30例。3组间年龄、性别、危险因素以及基线Fugl-Meyer运动量表评分无明显差异。90天Fugl-Meyer运动量表评分结果（表1）显示，与安慰剂组（27.96±18.71）相比，氟西汀（52.42±26.24）和西酞普兰（50.89±27.17）均显著增加评分（P = 0.001），而西酞普兰和氟西汀之间无明显差异（P = 0.9）。为此，来自德黑兰医科大学的学者进行了一项双盲随机安慰剂对照试验，旨在比较西酞普兰、氟西汀在卒中后运动障碍中的疗效，研究结果发表在《Clin Rehabil》（IF=2.93）上。2015年-2016年间，符合以下条件的缺血性卒中患者纳入研究：年满18岁；发病24小时内的缺血性卒中患者；NIHSS评分≥5分；初始Fugl-Meyer运动量表评分＜55分。
导读
《喜点评》医学项目立足于领域前沿研究，并邀知名专家/一线临床医生分享精彩见解，旨在为国内精神/神经内/心理科同仁搭建桥梁，实现研究成果向临床实践的转化。
本期《喜点评》，我们邀请到了温州医科大学附属第二医院孙晶主任医师、浙江台州医院王恩副主任医师，以及温州医科大学附属第一医院张征副主任医师，针对一项探讨西酞普兰和氟西汀治疗卒中后运动障碍的双盲随机对照试验进行点评。
运动功能障碍是卒中后常见后遗症，目前关于选择性5-羟色胺再摄取抑制剂在卒中后运动功能恢复中的作用结论不一。此外，使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂治疗卒中患者的利弊仍不清楚，同时既往研究并未对不同类型的选择性5-羟色胺再摄取抑制剂在卒中后运动恢复中的作用进行比较。
为此，来自德黑兰医科大学的学者进行了一项双盲随机安慰剂对照试验，旨在比较西酞普兰、氟西汀在卒中后运动障碍中的疗效，研究结果发表在《Clin Rehabil》（IF=2.93）上。
2015年-2016年间，符合以下条件的缺血性卒中患者纳入研究：年满18岁；发病24小时内的缺血性卒中患者；NIHSS评分≥5分；初始Fugl-Meyer运动量表评分＜55分。所有参与者随机分为3组：A组：氟西汀，口服20mg/日；B组：西酞普兰，口服20mg/日；C组：安慰剂；除了药物外，所有参与者均接受物理治疗。治疗90天后采用Fugl-Meyer运动量表评估功能状态，同时记录不良反应。
研究结果
共250例患者符合纳入标准，最后完成随访人数为90例，各组分别30例。3组间年龄、性别、危险因素以及基线Fugl-Meyer运动量表评分无明显差异。90天Fugl-Meyer运动量表评分结果（表1）显示，与安慰剂组（27.96±18.71）相比，氟西汀（52.42±26.24）和西酞普兰（50.89±27.17）均显著增加评分（P = 0.001），而西酞普兰和氟西汀之间无明显差异（P = 0.9）。
表1 Fugl-Meyer运动量表评分结果
FMMS：Fugl-Meyer运动量表；a与安慰剂相比，P = 0.001；b与安慰剂相比，P = 0.001；c与氟西汀相比，P = 0.9；d与安慰剂相比，P = 0.0003。
在药物不良反应方面，食欲增加是最常见的副作用，但氟西汀和西酞普兰之间没有统计学差异（表2）。
表2 药物不良反应
CI：可信区间；a氟西汀vs. 西酞普兰。
作者指出，西酞普兰和氟西汀在促进缺血性卒中患者卒中后运动恢复方面无显著差异。但与安慰剂相比，两者均能改善卒中后运动功能。
（专家按姓氏首字母排序，排名不分先后）
《Clinical Rehabilitation》近期发表的一篇评估口服西酞普兰与氟西汀对脑卒中后运动障碍患者疗效的临床文章，值得专业人士关注。鉴于药效差异和缺乏关于不同类型的SSRIs对卒中后神经恢复的影响的证据，该研究旨在评估口服西酞普兰与氟西汀和安慰剂在卒中后运动障碍患者中的有效性，并证实SSRIs对缺血性卒中运动恢复的积极作用。该研究表明：西酞普兰作为短效SSRIs，在促进卒中后恢复和减少卒中相关运动障碍方面具有与氟西汀相似的作用，并未观察到受试者有任何明显的不良反应。
值得注意的是，该研究存在一定的局限性，未来需开展大样本、随访周期更长的临床研究比较两种药物在疗效和副作用方面可能存在差异，至少目前在短期内SSRIs在改善卒中后运动恢复的长期风险或益处还未完全阐明，需要进一步的前瞻性研究才能确定在急性缺血性卒中中使用不同类型的SSRIs的效应，以进一步探讨药物对脑卒中后运动障碍恢复及预后的影响。
SSRIs在临床上多用于抑郁症的治疗，而近年，SSRIs在抑郁症治疗之外的作用渐渐得到重视，其机制是通过抑制神经元突触前膜对5-羟色胺的重摄取，突触间隙5-羟色胺的浓度增多，增加突触间传递，从而促进继发性脑损伤和脊髓功能的恢复。随突触间隙5-羟色胺的浓度的增加，使突触间建立新的联系，从而提高脊髓运动神经元兴奋性，促进患者运动功能的恢复，还可能通过上调5-羟色胺受体改善运动功能。
临床工作中，卒中患者常规评估焦虑抑郁量表，对合并焦虑抑郁患者尽早药物治疗能较好地促进其神经功能的恢复。
既往研究常为SSRI类抗抑郁药与安慰剂对比，而本研究设计同类药相对比，通过增加神经递质药物来观察药物疗效。西酞普兰/氟西汀可改善患者运动障碍，此研究可作为循证医学证据，为临床医生用药提供参考和指导。然而研究的评价标准单纯基于评分的改善，未考虑血管侧支代偿等情况，如侧支代偿好的患者可能易恢复，因此评分一样的患者建议进行分层讨论。
对于卒中后抑郁患者，早发现早治疗才能获得更佳预后；另外做好血流再灌注，进行溶栓或者取栓帮助恢复；与康复科紧密结合；卒中后患者由于出现运动障碍可能会发生抑郁，因此抗抑郁药的使用有助于患者情绪的改善，反过来有助于原发疾病的治疗，丰富相关循证证据的更有助于临床用药。
本项研究是临床前瞻性双盲对照研究，从课题的设计来看，属于高质量的临床研究设计。研究入组了NIHSS评分>5分并且运动评分量表>55分的首发偏瘫的卒中患者，给予西酞普兰，氟西汀和安慰剂治疗共90天，90天后评价患者的神经功能缺损评分，并进行统计学分析。结果发现，在3组患者中，西酞普兰和氟西汀的运动改善功能显著高于安慰剂组，西酞普兰和氟西汀两组间并无统计学差异。从药物副反应看，西酞普兰和氟西汀两组之间无差异。
从研究方法来看，采用的是随机入组，保证了患者基线条件的一致性，将选择偏倚减少到最低。另外所有入组患者都给予同样的康复训练，符合伦理要求。缺点是该研究整个入组患者量比较小，可能存在较大的样本偏差，另外研究入组患者250例，最后完成仅90例，脱落率过高，影响研究质量。
从机制上分析，西酞普兰/氟西汀促进卒中后运动恢复最显著的作用应该是抗抑郁疗效。抑郁可能导致患者活力下降，加重肢体无力，抗抑郁治疗后患者活力增加，更愿意配合康复治疗，从而加强了患者的康复意愿，这可能成为抗抑郁药物促进运动功能的机制之一。因此对于偏瘫严重而且伴有明显情绪低落的患者，应用抗抑郁药物能够改善患者的预后。
