老年人低烧反复不退：65岁老年女性持续高热不退
老年人低烧反复不退：65岁老年女性持续高热不退回顾这个病例，其实就是一个诊疗思路过程。一个发热病人来就诊，第一要了解的是发热时间，三两天之内的急性发热，和三两周以上的慢性发热，需要考虑的方向肯定是完全不一样的。患者很快去做了检查，结果我发在下面，ct确实考虑肝脓肿可能，而且C反应蛋白升到196.96mg/l，降钙素原（PCT，反应细菌感染比较敏感的指标）6.84ng/ml，都很高，说明感染还是很重的。所以我建议住院治疗，尽快加强抗感染，行血培养明确病原菌，根据经验建议舒普深或者碳青霉烯类药物抗感染。患者很快办理了住院手续，经过抗炎体温下降。第二，对于这个患者，因为是乳腺癌术后化疗期间，属于免疫力低下的个体，出现重症感染几率较高，尤其是出现细菌感染的几率很高，因为化疗骨髓抑制问题，白细胞反应不上来，所以她的持续性高热很可能有潜在的问题没有发现。第三，胸部ct提示肝脏有一个小的低密度灶，边缘模糊，平时我们可能不在意，因为肝囊肿很常见，也经
发热是临床最常见的症状，可能没有之一，但因其发热的原因几乎可以囊括所有疾病，这就让医生很尴尬了。病人来了经常第一句话就是医生，我为什么会发热？这么简单的一个问题，有时候回答起来真的挺困难的。我通过下面这个咨询病例，再给大家讲一讲针对发热的思路，医生只能保证思路正确，不能保证判断一定正确，挺欠揍的一句话，但却是事实。
这是一个65岁的老年女性，发热2天，持续高热39℃以上，没有明显的伴随症状，既往乳腺癌术后一个月，已经完成两次化疗，有使用升白药物。也去医院看了，血常规基本正常，C反应蛋白轻度升高，胸部ct基本正常，没有发现明显炎症，但是有个提示，肝脏略低密度影。然后医生就考虑可能是细菌病毒混合感染，都给用上吧，给了罗红霉素抗菌，四季抗病毒口服液抗病毒，对乙酰氨基酚退热。但是用上药以后仍有持续性的高热，这个时候应该怎么办？这是病人的诉求，也是我们医生需要思考的。
在这里我说一下我的思路，下面是我语音回复的具体内容，转成文字会有一些不通顺，但是大致能看懂。
第一，如果是一个健康人出现这种情况，血常规，C反应蛋白，胸部ct都基本正常，我首先考虑上呼吸道病毒感染可能，感染早期出现持续性高热并不少见，还是以休息、退热、补充液体观察为主；成年人可以加强物理降温。
第二，对于这个患者，因为是乳腺癌术后化疗期间，属于免疫力低下的个体，出现重症感染几率较高，尤其是出现细菌感染的几率很高，因为化疗骨髓抑制问题，白细胞反应不上来，所以她的持续性高热很可能有潜在的问题没有发现。
第三，胸部ct提示肝脏有一个小的低密度灶，边缘模糊，平时我们可能不在意，因为肝囊肿很常见，也经常会这么报，当然边缘清晰的更多见，但是对于免疫低下持续高热的病人，就需要重视，所以我建议腹部检查排除肝脓肿。肝脓肿是免疫低下患者很常见的感染发热原因，但是往往不典型，没有局部症状，早期平扫ct和彩超容易漏诊，需要医生的经验早期发现。
第四，我建议马上再复查感染指标，很可能就会出现升高，那么针对这样的患者抗炎应该更积极，而不是针对普通患者，需要证据更明确。
患者很快去做了检查，结果我发在下面，ct确实考虑肝脓肿可能，而且C反应蛋白升到196.96mg/l，降钙素原（PCT，反应细菌感染比较敏感的指标）6.84ng/ml，都很高，说明感染还是很重的。所以我建议住院治疗，尽快加强抗感染，行血培养明确病原菌，根据经验建议舒普深或者碳青霉烯类药物抗感染。患者很快办理了住院手续，经过抗炎体温下降。
回顾这个病例，其实就是一个诊疗思路过程。一个发热病人来就诊，第一要了解的是发热时间，三两天之内的急性发热，和三两周以上的慢性发热，需要考虑的方向肯定是完全不一样的。
第二伴随症状，所谓伴随症状就是在发热的同时还有没有其他表现，比如咳嗽咳痰提示呼吸道感染，腹痛提示腹部可能有感染，黄疸有提示胆道有感染，尿频尿痛腰痛提示尿路感染等等，让我们判断一个大致的感染部位。
第三，判断精神状态，生命体征，精神状态决定了我们需不需要更积极地处理，总不能来一个病人都如临大敌，医疗资源也不能承受，家属也接受不了，肯定是对重点病人加强检查和治疗，对于状态还不错，生命体征稳定，没有易加重因素的患者，也就是喝水休息观察三部曲。这个时候既考验医生的水平，也需要家属的配合。
第四，就是患者的基础状态非常重要，一个身体健康的人出现发热，和一个有基础疾病的人出现发热，处理思路有很大差别，比如这个患者乳腺癌术后，化疗期间，考虑的肯定要多一些。还比如最近闹得沸沸扬扬的安徽27岁女主持人死亡事件，当事人就是肾癌术后患者，因为支原体感染就会收住院，行支气管镜检查，都说明对这样的患者需要积极处理。当然最后患者因为药物不良反应离世，和积极处理、支气管镜检查并没有关系。
第五，对检查结果进行判读，寻找疾病的蛛丝马迹，很多检查结果并不能直接判定疾病，但是可以除外大多数严重的疾病，这就给了我们建议患者继续观察的勇气，并不是没有阳性结果化验就白做了。
最后我想说的是只要是判断就会有对错，也很难让所有人满意，但是只要流程和思路没问题，一般就不会有大错。
谢谢大家的观看，祝大家身体健康，您的关注、转发是我写作的动力，下期再见。
