肝门胆管癌手术切除治疗率有多高，扩大肝切除治疗Ⅲ
肝门胆管癌手术切除治疗率有多高，扩大肝切除治疗Ⅲ资料与方法肝门部胆管癌是起源于胆管上皮的恶性肿瘤，位于左右肝管或(和)肝总管上段，亦称高位胆管癌或Klatskin肿瘤。根据病变部位，Bismuth-Corlette将肝门胆管癌分为四型。其中Ⅲ型肝门胆管癌是指肿瘤侵犯右肝管(Ⅲa)或左肝管(Ⅲb)；Ⅳ型肝门胆管癌是指左右肝内胆管均已受侵犯。肝门胆管癌具有纵向浸润生长(沿胆管)和垂直侵犯(附近组织)的生物学特点，尤其是Bismuth-CorletteⅢ、Ⅳ型肝门部胆管癌。为保证足够的胆管切除范围，外科医生只能采用半肝及以上肝切除和(或)联合尾状叶的扩大肝切除术。但扩大肝切除由于切除肝组织过多，有可能导致术后肝衰等严重并发症发生。本文旨在总结Bismuth-CorletteⅢ、Ⅳ型肝门部胆管癌扩大肝切除的临床疗效和经验。方法：回顾分析我科2008年1月至2016年6月73例行手术治疗的Bismuth-CorletteⅢ、Ⅳ型肝门部胆管癌患者临
作者：王冬冬 鲁正 吴维 吴斌全 吴华 马翔 孙万亮 张登勇 崔培元 谈燚
文章来源：中华肝胆外科杂志 2018 24（11）
摘 要
目的：总结扩大肝切除治疗Ⅲ、Ⅳ型肝门胆管癌临床疗效和经验。
方法：回顾分析我科2008年1月至2016年6月73例行手术治疗的Bismuth-CorletteⅢ、Ⅳ型肝门部胆管癌患者临床资料。其中扩大肝切除术组行半肝及以上肝切除和(或)联合尾状叶切除术29例；局限肝切除术组行肝门区不规则肝切除术44例。
结果：扩大肝切除组患者相比局限肝切除组患者手术时间长、术中出血量多。扩大肝切除组患者并发症发生率低于局限肝切除组。扩大肝切除组无围手术期死亡患者，局限肝切除组有3例围手术期死亡。扩大肝切除组R0切除27例(93.1%)，局限肝切除组R0切除24例(54.6%)，两组差异具有统计学意义(P<0.05)扩大肝切除组患者1、3、5年累积生存率分别为81.4%、51.4%、19.3%局限肝切除组分别为70.5%、24.4%、8.7%，两组差异具有统计学意义(P<0.05)。
结论：经过充分的术前管理(主要是肿瘤和脉管的影像学评估、残余肝体积的计算、术前胆道的引流和肝功能的评估)，扩大肝切除较局限肝切除具有较低的并发症发生率和围手术期病死率，同时具有较高的R0切除率和生存率，是一种比较合理的手术方式。
肝门部胆管癌是起源于胆管上皮的恶性肿瘤，位于左右肝管或(和)肝总管上段，亦称高位胆管癌或Klatskin肿瘤。根据病变部位，Bismuth-Corlette将肝门胆管癌分为四型。其中Ⅲ型肝门胆管癌是指肿瘤侵犯右肝管(Ⅲa)或左肝管(Ⅲb)；Ⅳ型肝门胆管癌是指左右肝内胆管均已受侵犯。肝门胆管癌具有纵向浸润生长(沿胆管)和垂直侵犯(附近组织)的生物学特点，尤其是Bismuth-CorletteⅢ、Ⅳ型肝门部胆管癌。为保证足够的胆管切除范围，外科医生只能采用半肝及以上肝切除和(或)联合尾状叶的扩大肝切除术。但扩大肝切除由于切除肝组织过多，有可能导致术后肝衰等严重并发症发生。本文旨在总结Bismuth-CorletteⅢ、Ⅳ型肝门部胆管癌扩大肝切除的临床疗效和经验。
资料与方法
1．临床资料：
回顾分析蚌埠医学院第一附属医院肝胆外科2008年1月至2016年6月73例行手术治疗的Bismuth-CorletteⅢ、Ⅳ型肝门部胆管癌患者临床资料。患者纳入标准：Bismuth-Corlette分型为Ⅲ或Ⅳ型患者；无远处转移；欲保留侧肝动脉未受侵犯；重要脏器无严重器质性病变，可以耐受手术治疗。根据患者手术方式的不同，73例患者分为两组，扩大肝切除组(半肝及以上肝切除和(或)联合尾状叶切除)29例；局限肝切除组(肝门区肝组织不规则切除)44例。选择不同的手术方式主要是由于手术医师采取的手术方式不同。
扩大肝切除组：男性19例，女性10例，年龄(56.2±10.6)岁；局限肝切除组：男性29例，女性15例，年龄(58.8±9.6)岁。在胆道引流方面，本研究主要采用经皮经肝胆管引流术(PTBD)。扩大肝切除组行PTBD者占48.3%(14/29)，局限肝切除组行PTBD者占38.6%(17/44)。肝功能的评价指标主要采用Child-Pugh分级。扩大肝切除组肝功能A级10例，B级19例；局限肝切除组肝功能A级11例，B级33例。两组患者经过充分的术前管理之后，术前血清TBil、ALT、AST组间比较差异有统计学意义(均P<0.05)。两组患者年龄性别分布、术前胆道引流、术前白蛋白(Alb)和肝功能(Child-Pugh评分)差异无统计学意义(均P>0.05，表1)。
2．临床分型：
根据术前影像学资料(主要是CT、直接胆道造影或三维可视化重建)判断肿瘤分型(图1、图2)。肿瘤分型采用Bismuth-Corlette分型与Starzl扩充分型相结合的方式。扩大肝切除组Ⅲa型2例，Ⅲa＋、Ⅳa、Ⅳb型均为4例，Ⅲb型8例，Ⅲb＋、Ⅳ型均为3例，Ⅴ型1例。局限肝切除组Ⅲa型9例，Ⅲb型12例，Ⅳ型8例，Ⅲa＋型3例，Ⅲb＋、Ⅳa、Ⅳb型均为4例。两组患者肿瘤分型差异无统计学意义(P>0.05)。
3．手术方式：
扩大肝切除组主要根据Starzl扩充分型及肿瘤浸润情况行手术治疗方式的选择。水平切断远端胆总管，距离肿瘤边缘>5 mm，残端封闭，肝切除范围是半肝及以上肝切除和(或)联合尾状叶切除。故有6例行右半肝加尾状叶切除术，8例行扩大右半肝加尾状叶切除术，6例行左半肝切除术，6例行左半肝加尾状叶切除术，3例行扩大左半肝切除术(图3)。局限肝切除组切断远端胆总管，残端封闭，不规则切除肝门处肝组织，标本送病理。
因此，此组亦即肝门部胆管癌局限肝切除组。清扫胰腺周围及肝十二指肠、肝总动脉及腹腔干周围淋巴结。将肝门部血管骨骼化，充分暴露肝总管、门静脉及肝动脉的分叉部，清扫门静脉周围淋巴结。"骨骼化"肝十二指肠韧带。断肝面出现的多个胆管断端开口，先通过胆管成形术将各胆管开口整合，减少吻合口的数量，然后与空肠行肝管-空肠Roux-en-Y吻合。手术后予以患者抗炎、保肝及退黄等对症处理。
4．根治性切除的标准：
根据Tsao等的观点，肝门胆管癌的根治性手术标准为各个切缘的病理检查均为阴性(R0)，切缘镜下可见癌细胞(R1)、切缘肉眼下可见癌残留(R2)以及肿瘤未切除而仅行外引流的手术则通称为姑息性手术。
5．统计学处理：
采用SPSS 21.0软件包进行统计学分析。组内计量资料采用配对样本t检验进行数据分析。组间计量资料先用方差齐性levene检验(F检验)。若两组数据符合正态分布，采用t检验；若两组数据不符合正态分布，则用近似的t检验，即t′检验。统计患者生存时间，并绘制生存曲线。P<0.05为差异有统计学意义。
结 果
1．手术结果：
扩大肝切除组和局限肝切除组手术时间分别为(419.0±89.4)min和(320.7±47.7)min，两组差异有统计学意义(P<0.05)。扩大肝切除组和局限肝切除组患者术中出血量分别为(1 011.7±233.8)ml和(767.7±137.4)ml，两组差异有统计学意义(P<0.05)。扩大肝切除组和局限肝切除组患者术后住院时间分别(15.8±3.9)d和(13.7±5.3)d，两组差异无统计学意义(P>0.05)。扩大肝切除组R0切除率为93.1%(27/29)；局限肝切除组R0切除率为54.6%(24/44)，两组差异有统计学意义(P<0.05)。
扩大肝切除组胆管中分化腺癌1例，差分化腺癌2例，胆管细胞癌7例，黏液性腺癌1例，乳头状腺瘤1例，腺癌17例；局限肝切除组胆管中分化腺癌1例，差分化腺癌2例，胆管细胞癌2例，黏液性腺癌1例，乳头状腺瘤1例，腺癌37例。扩大肝切除组患者术后并发症发生率为13.8%(4/29)，包括腹腔出血1例，胆漏2例，胸腔积液1例。局限肝切除组患者术后并发症发生率为15.9%(7/44)，包括腹腔出血2例，胸腔积液、切口感染、胸部感染、肝脏衰竭、胆漏各1例。
两组并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。扩大肝切除组无围手术期死亡患者。局限肝切除组有2例围手术期死亡。其中1例死于肝功能衰竭(考虑患者年龄较大，手术打击造成)，另1例因为腹腔出血(考虑肝门部血管出血)。
2．随访：
大部分患者为定期门诊或复查住院随访，未能及时来院者电话随访。73例患者，65例获得随访，总随访率89.0%。从患者术后第一个月开始随访。随访内容主要包括患者肝功能、肿瘤指标和影像学下肿瘤有无复发、转移等。随访时间为2～62个月。结果显示扩大肝切除组患者1、3、5年生存率分别是81.4%、51.4%、19.3%；局限肝切除组患者1、3、5年生存率分别是70.5%、24.4%、8.7%。
采用Kaplan-Meier生存函数分析得出两组平均生存时间分别为术后(31.9±4.4)个月和(21.8±2.7)个月，差异有统计学意义(P<0.05，图4)。采用Kaplan-Meier生存函数分析得出两组无瘤生存平均时间分别为(30.1±4.2)个月和(19.3±2.7)个月，差异有统计学意义(P<0.05)。
讨 论
早期手术切除是肝门胆管癌患者目前唯一的根治手段。联合肝叶切除可以提高R0切除率及生存率的观点已基本达成共识。但肝门胆管癌的肝切除范围尚未达到共识。本研究中扩大肝切除组患者相比局限肝切除组患者并发症发生率、围手术期病死率和术后住院时间，差异无统计学意义(P>0.05)。扩大肝切除组根治性切除率、平均生存时间和平均无瘤生存时间高于局限肝切除术组，差异有统计学意义(P<0.05)。笔者认为精确的术前管理和合理的手术方式对Bismuth-CorletteⅢ、Ⅳ型肝门部胆管癌扩大肝切除患者的手术安全性和患者预后起到了重要的作用。
在术前管理中，我们在影像学方面主要运用64排螺旋CT薄层扫描联合三维重建。三维重建系统在显示血管解剖和肝切除术中横断面切缘方面很有用。同时三维重建系统可以在术前准确指明解剖学变异，从而有助于手术过程中的决策。既往通过CT和MRI各断面肝脏各区域面积的叠加进行残余肝体积计算。这种算法在肝内血管解剖变异存在的情况下会出现较大的误差。三维可视化技术通过门静脉灌注流域的算法克服了常规影像体积测算方法的不足，即使在肝内血管变异存在的情况下，我们依然能准确地进行肝体积计算。
肝门部胆管癌患者术前是否进行胆道引流目前还存在争议。部分学者认为术前胆道引流并不能减少肝门部胆管癌恶性梗阻性黄疸患者围手术期病死率，并且存在继发胆道感染和窦道肿瘤种植的风险。近期Guiu等和Hirano等研究结果显示，术前胆道引流和(或)PVE，能够降低肝门部胆管癌相关的手术风险，建议将其用于肝门部胆管癌手术治疗患者的术前管理。本研究进行胆道引流(主要行PTBD)的适应证为：合并较重的胆系感染；术前胆红素值≥90 μmol/L且可能需要半肝及以上肝切除者；严重营养不良、一般情况差的患者。在胆道引流方面，本组主要采用经皮经肝胆管引流术(PTBD)对预保留侧肝脏进行胆道引流。
这样可减少胆汁淤积对预保留侧肝脏的损害，引流后有利于预保留侧肝脏的代偿性增生。根据我们的经验，术前胆红素值≥90 μmol/L且可能需要半肝及以上肝切除者进行引流时，一般需引流2～3周，在胆红素值<90 μmol/L时行手术治疗。
在手术方式上，我们选择半肝及以上肝切除和(或)联合尾状叶切除。肝门部胆管癌具有纵向浸润生长(沿胆管)和垂直侵犯(附近组织)的生物学特性。因此，要保证足够的胆管切除范围，只有通过半肝及以上肝切除联合肝外胆管切除，甚至是联合胰十二指肠切除。此外，显微镜下发现胆管癌易侵犯神经鞘，这也为术中确定肿瘤的边界增加了难度。
半肝及以上肝切除可以整块切除肝门部胆管癌直接浸润的肝组织、相应的血管神经组织和肝内胆管转移癌，可以提高肝门部胆管癌的R0切除率，减少肿瘤复发，显著改善患者预后。Van Gulik等对99例肝门胆管癌患者资料进行分析亦显示，扩大肝切除能显著提高R0切除率。这和我们的结果一致。单一的胆管和肝脏局部切除难以根治肿瘤，无法使患者获得长期生存。
本研究扩大肝切除组主要依据Starzl扩充分型及肿瘤浸润情况行手术治疗方式的选择。Starzl扩充分型在原来Bismuth-Corlette分型基础上新分出了5个类型，即Ⅲa＋型、Ⅲb＋型、Ⅳa型、Ⅳb型、Ⅴ型。扩大肝切除组肝门部胆管癌患者，如果病灶主要位于右侧肝管，则主要切除右侧肝脏；即使左右肝管浸润的范围相等也几乎要切除右侧肝脏(本组中Ⅲa型者2例，Ⅲa＋型者4例，Ⅳ型者3例，Ⅳa型者4例，Ⅴ型者1例，全部行右半肝及以上肝切除和/或联合尾状叶切除)。这是由于肝右动脉行走于肝总管的后方，容易受到癌细胞的浸润；而且门静脉右支比门静脉左支剥离的短。
胆管的解剖特点也决定了右肝切除更易达到R0切除，因为胆管汇合部在肝十二指肠韧带的右侧，右肝管通常较短，左肝管相对较长较直。Miyazaki等报道联合左肝切除的R0切除率为50%，而联合右肝切除则可达到74%。所以联合右肝切除有利于提高肝门部胆管癌手术治疗的根治性切除率。
由于肝脏尾状叶的解剖学特点，肝脏尾状叶胆管可汇入左右肝管及左右肝管的汇合处，致使肝门部胆管癌常累及肝脏尾状叶。Cheng等对171例Bismuth-CorletteⅢ、Ⅳ型肝门部胆管癌患者资料进行分析亦显示联合尾状叶切除组的根治性切除率明显高于没有联合尾状叶切除组，差异具有统计学意义(P<0.05)。在手术过程中，我们尽可能采用联合全尾状叶的半肝及以上肝切除术。在我们的研究中，扩大肝切除组中联合尾状叶切除率为69.0%(20/29)，且联合尾状叶切除患者平均生存时间和平均无瘤生存时间显著高于未联合尾状叶切除患者(P<0.05)。
根治性切除还应包括淋巴结的完全清扫。Bismuth等既往研究发现，局部淋巴结转移对肝门胆管癌患者预后的影响要小于其他胃肠道肿瘤。但是，如果主动脉旁淋巴结有转移，极少有患者能长期存活。在本研究我们常规行肝十二指肠韧带骨骼化清扫，并视情况行扩大至腹腔干、主动脉旁及胰头后的淋巴结清扫。
肝门部胆管癌通常会累及门静脉，但目前有关门静脉切除重建的观点尚未达成一致。有文献分析显示，肝门部胆管癌患者受侵门静脉切除重建不会导致更高的病死率，反而有可能延长患者的术后生存时间。de Jong等通过对7个主要的肝胆管研究中心的数据分析得出，联合受累门静脉切除及重建的肝门胆管癌患者术后30天病死率低于未行门静脉切除及重建的肝门胆管癌患者，但对于患者的长期生存时间并没有显著的影响。
我们在Bismuth-CorletteⅢ、Ⅳ型肝门部胆管癌患者手术过程中，如果患者同时满足以下条件，我们会积极行肝门部胆管癌患者受侵门静脉的切除及重建：
(1)在不考虑门静脉受侵的情况下，肝门部胆管癌必须满足解剖性切除的标准，包括保证切缘阴性；
(2)残余肝体积一般要≥30%的全肝体积，必须能够满足术后肝功能的需要；
(3)在残留肝脏上的门静脉远端要保证有足够长度的无瘤段。本研究扩大肝切除术组，有3例患者实施了受累门静脉切除及重建，均获得满意的近远期效果。
有时也会发生肝动脉被肝门胆管癌累及的情况，但对于肝动脉切除后是否重建一直以来备受争议。有国外文献分析显示，受累肝动脉切除及重建后并未明显增加患者的并发症发生率及围手术期病死率，且对患者的预后具有积极作用。有时肝动脉的受累位置较高，动脉远端多在肝实质内且管径很细，动脉重建非常困难且再通率低。
这时，确保一侧肝动脉血供很重要，否则会出现胆管缺血坏死及狭窄等，继而出现不可避免的肝功能衰竭。在本研究，我们对于术前确定要进行半肝及以上肝切除术患者，首先探明预保留侧肝叶的动脉是否完好或能否保留，否则不能进行半肝及以上肝切除术。
综上所述，对于Bismuth-CorletteⅢ、Ⅳ型肝门部胆管癌，经过充分的术前管理，半肝及以上肝切除和/或联合尾状叶切除相对于局限肝切除，并没有带来患者较高的并发症发生率和围手术期病死率，且具有较高的R0切除率和生存率，是一种比较理想的手术方式。
参考文献【略】
