脑膜瘤要怎样治疗：脑膜瘤的治疗进展
脑膜瘤要怎样治疗：脑膜瘤的治疗进展生物治疗脑膜瘤的放射治疗适用于恶性脑膜瘤术后、次全切术后、因各种原因失去手术机会或术后复发不宜再手术的患者。分割放射治疗提高重要结构（如视觉通路）的耐受剂量，尽可能减少放疗副反应。对于次全切术后和复发脑膜瘤的常规分割放疗对于局部肿瘤控制率有显著的改善。非常规分割放疗包括大分割（低分割）和超分割等。随着计算机技术的发展，放疗更加精准和个体化。精准放疗技术包括三维适形放疗（3D-CRT）、适形调强放疗（IMRT）、图像引导放疗（IGRT）、实时动态（4D）放疗等。立体定向放疗技术对特定靶点一次大剂量照射，靶区外放射剂量的衰减陡峭，不伤害病灶周围的正常组织。放射治疗和立体定向相互结合发展出立体定向放射外科。立体定向放射外科适用于最大直径<3cm，且位于距视神经等放射敏感结构3毫米以上的脑膜瘤。目前的放射外科装置可以使用无框架的放射外科技术，允许重复分割治疗，或进行大分割的放射外科。放疗的时
2020年8月Front. Oncol（影响因子4.8分）上刊登由天津市泰达医院赵莲花、赵伟、侯延伟等（通讯作者郭再玉教授）撰写的综述——An Overview of Managements in Meningiomas（脑膜瘤的治疗进展）。
脑膜瘤是一种起源于蛛网膜帽状细胞的中枢神经系统肿瘤。脑膜瘤约占成人所有原发颅内肿瘤的30%，总发病率为8.3/10万人，多见于女性（性别比2-4:1）。发病率随年龄增长而增加。80-90%的脑膜瘤为WHO I级，可以进一步观察或者经手术或放疗而治愈。余下的包括非典型脑膜瘤（WHO II级）和间变型脑膜瘤（WHO III级或称“恶性脑膜瘤”），无论是使用手术、放疗还是传统的化疗方案，治疗效果都不满意。文章就脑膜瘤手术治疗、放疗、靶向治疗、基因治疗的现状与进展作了综述。本研究的目的是回顾当前脑膜瘤治疗的进展。作者在下图中总结了当前脑膜瘤的治疗策略。
手术治疗
手术切除是治疗症状性脑膜瘤的首选方法。手术显微镜、神经导航技术、术中神经生理监测、术中成像、适应性杂交手术和气化超声吸引手术系统等技术，使得手术成功率和治愈率大为提高。手术的目的是减轻症状和改变肿瘤的自然历程。占位效应明显、颅内压升高的患者应手术切除肿瘤。应根据病人全身情况，肿瘤位置，年龄，肿瘤大小、症状等进行手术风险评估。凸面脑膜瘤的手术属于低风险；如果肿瘤在嗅沟、矢状窦旁、脑室内、小脑桥脑角、大脑镰属于中度危险；矢状窦脑膜瘤累及皮层静脉或部分通畅的静脉窦时可以选择行次全切除，残留的肿瘤可通过影像学随访或辅助放射外科治疗。如果肿瘤复发，可通过保守方法待适当的侧枝循环建立或待进展到静脉血栓形成，以减少手术致残率。对于侵入到上矢状窦壁而没有影响窦通畅的肿瘤，一些作者提倡只切除静脉窦外的肿瘤，然后定期MRI/MRA随访静脉窦内残留的肿瘤。如果在随访的期间发现肿瘤生长，建议在再次手术切除前先行放射外科治疗。完全堵塞上矢状窦的肿瘤，通常随着时间推移可形成侧支静脉吻合网，避免静脉高压症状的出现。在这种情况下，在详细评估这些侧支静脉之后，切除闭塞的静脉窦，同时在术中应保护这些侧支静脉。
选择性血管栓塞治疗有助于提高颅底脑膜瘤的全切除率、缩短手术时间、控制手术失血量和降低手术后并发症发生率。它可作为一些不适合开颅手术患者的单独治疗 可减缓或阻止肿瘤的生长，也可作为术前的辅助治疗。随着介入技术的进步，术前栓塞的风险逐年下降。研究表明术前栓塞的并发症发生率仅为2.6-12%。脑膜瘤术前栓塞后出现严重的神经功能障碍包括远端血管的闭塞、栓塞材料的反流和血行阻断导致肿瘤的肿胀或出血。因此，必须仔细衡量栓塞可能的获益和潜在不良治疗结果的关系。延长栓塞和手术之间的间隔可能会使断流的效果最大化。部分学者提出最佳的手术时机是在栓塞术后的7～9 d。但是间隔大于1周可能出现再通或侧支循环，因此，大多数中心在7天内进行手术。
手术并发症
脑膜瘤术后出现的并发症通常有脑出血、感染、脑水肿、癫痫等。术后出血占2.6%，术后感染占2.7%。颅底脑膜瘤的感染率是非颅底脑膜瘤的四倍。与手术直接相关的术后神经功能缺损的发生率2%-30%。当肿瘤侵袭到静脉窦时，可意外损伤上矢状窦和板障内的静脉引流从而导致术后静脉梗塞。大约46%-92%的脑膜瘤可见不同程度的瘤周水肿。术前瘤周水肿可能是老年人预后较差的危险指标。在脑膜瘤患者中，术后新发痫性发作的比率约为12％～19％。脑膜瘤患者术后癫痫可能与脑膜瘤本身或开颅手术治疗有关。预防性应用抗癫痫治疗仍存争议。美国神经病学会建议没有癫痫病史的患者应在术后1周停止预防性抗癫痫治疗。术中减少脑或血管损伤可减少术后神经功能缺损，改善癫痫发作。术后癫痫与肿瘤次全切是否相关仍有争议。对于经历过一次或多次脑膜瘤相关癫痫发作的患者，建议使用非酶诱导的抗癫痫药物。
放射治疗
脑膜瘤的放射治疗适用于恶性脑膜瘤术后、次全切术后、因各种原因失去手术机会或术后复发不宜再手术的患者。分割放射治疗提高重要结构（如视觉通路）的耐受剂量，尽可能减少放疗副反应。对于次全切术后和复发脑膜瘤的常规分割放疗对于局部肿瘤控制率有显著的改善。非常规分割放疗包括大分割（低分割）和超分割等。随着计算机技术的发展，放疗更加精准和个体化。精准放疗技术包括三维适形放疗（3D-CRT）、适形调强放疗（IMRT）、图像引导放疗（IGRT）、实时动态（4D）放疗等。立体定向放疗技术对特定靶点一次大剂量照射，靶区外放射剂量的衰减陡峭，不伤害病灶周围的正常组织。放射治疗和立体定向相互结合发展出立体定向放射外科。立体定向放射外科适用于最大直径<3cm，且位于距视神经等放射敏感结构3毫米以上的脑膜瘤。目前的放射外科装置可以使用无框架的放射外科技术，允许重复分割治疗，或进行大分割的放射外科。放疗的时机和放疗的方式仍有争议。目前没有数据显示放疗时机的选择会影响长期生存率。建议对于小的无症状的脑膜瘤可以先观察，等肿瘤有进展后再放疗。对于侵犯静脉窦的良性脑膜瘤，需要权衡早期放疗、还是手术切除或观察。对于非典型脑膜瘤，采取立体定向放疗还是立体定向放射外科仍不明确。
生物治疗
药物治疗仅在手术和放疗策略已无法继续有效进行时开展，比如复发或进展性脑膜瘤。有多种化疗药物和分子靶向药物用于非良性脑膜瘤的治疗，如：烷化剂、酪氨酸激酶抑制剂、内分泌类药物、干扰素、靶向分子通路抑制剂等（图3）。虽然多个药物在临床前研究及一些临床应用时显示出治疗脑膜瘤的疗效，但尚没有发现在不同临床研究中一致有效的药物。
预后和复发
脑膜瘤最可靠的预后因素是WHO分级和切除程度（Simpson分级）。脑膜瘤如能根治则预后良好，术后多数患者生存质量良好。手术治疗结果因脑膜瘤的位置和治疗方法而异。位于蝶骨嵴内侧、海绵窦内、斜坡等手术困难部位者预后较差，手术死亡率高。脑膜瘤术后复发率常在13%~40%之间，脑膜瘤复发率与切除Simpson分级程度有较大相关性。Simpson I级手术患者的复发率为9%，II级为19%，而III级为29%，且随着随访时间的延长，脑膜瘤的复发率亦有所增高。
文献来源：Zhao L Zhao W Hou Y Wen C Wang J Wu P and Guo Z (2020) .An Overview of Managements in Meningiomas. Front. Oncol. 10:1523.doi: 10.3389/fonc.2020.01523.
