弥漫性大b细胞淋巴瘤要手术吗（弥漫性大B细胞淋巴瘤治疗前需要明确的因素及疗效评估）
弥漫性大b细胞淋巴瘤要手术吗（弥漫性大B细胞淋巴瘤治疗前需要明确的因素及疗效评估）国际预后指数（IPI）仍然是目前用于预测DLBCL患者预后的分层体系。并且也是目前临床试验中对DLBCL患者进行分层的主要临床工具。IPI已经被证实在目前的免疫化疗时代仍具有判断DLBCL预后的价值。另外，美国国家综合癌症网络IPI（NCCN-IPI）对高危DLBCL患者进行了更好的分层[2]（表2）。但是，这些整合DLBCL临床指标的预后体系，并不能用于辨别DLBCL的生物学异质性。DLBCL的预后因素另外，对于中枢神经系统（CNS）受累的判断，需要根据临床症状同时进行影像学检查如CT、MRI及脑脊液检查来辅助诊断。由于PET/CT具有较高的灵敏度，近年来已经取代了CT用于DLBCL患者的分期。如果患者PET/CT检查提示骨髓未受累，则常规不需要进行骨髓穿刺活检。表1 Ann Arbor分期系统备注：B症状：不明原因发热（38℃以上）；体重减轻（6个月内体重下降10%以上）；盗汗。结外器
作者：春兰秋桂
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弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是最常见的B细胞非霍奇金淋巴瘤（B-NHL）亚型，是一类侵袭性淋巴瘤。一线标准免疫化疗方案（R-CHOP：利妥昔单抗、环磷酰胺、长春新碱、阿霉素、泼尼松）治疗失败的DLBCL患者，整体预后较差，尤其是那些在一线或后续治疗中出现难治的患者。因此，提高初诊DLBCL的治愈率显得尤为重要。在临床工作中对初诊患者进行充分评估有助于临床决策，从而改善DLBCL患者的整体预后。本文汇总了DLBCL治疗前需要明确的因素及疗效评估方法供广大同仁参考。DLBCL的分期
目前，DLBCL的分期标准是2014年Lugano改良的Ann Arbor分期系统[1]，具体见表1。虽然淋巴瘤分期系统经过了Lugano改良，但仍存在一些尚未解决的问题，例如纵隔大包块累及心包、肺脏、胸膜，甚至胸骨、胸壁，或伴有心包或胸腔积液时，仍考虑为局部侵犯而非IV期；浆膜受累或浆膜腔积液是否为结外受累存在争议。
另外，对于中枢神经系统（CNS）受累的判断，需要根据临床症状同时进行影像学检查如CT、MRI及脑脊液检查来辅助诊断。由于PET/CT具有较高的灵敏度，近年来已经取代了CT用于DLBCL患者的分期。如果患者PET/CT检查提示骨髓未受累，则常规不需要进行骨髓穿刺活检。
表1 Ann Arbor分期系统
备注：B症状：不明原因发热（38℃以上）；体重减轻（6个月内体重下降10%以上）；盗汗。结外器官：除外淋巴结、脾脏、胸腺、扁桃体环、阑尾及Peyer淋巴结的器官和组织。结外病变定为IV期，包括骨髓、肺、骨或肝脏受侵犯。
DLBCL的预后因素
国际预后指数（IPI）仍然是目前用于预测DLBCL患者预后的分层体系。并且也是目前临床试验中对DLBCL患者进行分层的主要临床工具。IPI已经被证实在目前的免疫化疗时代仍具有判断DLBCL预后的价值。另外，美国国家综合癌症网络IPI（NCCN-IPI）对高危DLBCL患者进行了更好的分层[2]（表2）。但是，这些整合DLBCL临床指标的预后体系，并不能用于辨别DLBCL的生物学异质性。
目前已有研究证实，许多生物学因素与DLBCL预后相关[3]，但是尚未被整合到经过验证的预后体系中。另外，诊断时PET/CT检查的参数总代谢肿瘤体积（TMV）也可能影响患者预后。骨髓受累（15%-20%的患者存在）同样提示预后不良。
表2 DLBCL常用预后分层体系
备注：IPI：国际预后指数；PFS：无进展生存期；OS：总生存期；LDH：乳酸脱氢酶；ULN：正常值上限；ECOG评分：东部肿瘤合作组评分；CNS：中枢神经系统。
DLBCL的疗效评估
目前PET/CT检查已经在DLBCL患者中得到广泛应用，推荐DLBCL治疗前使用PET/CT更好的分期，治疗中期及治疗结束后使用PET/CT更精确的评估治疗反应。并根据PET/CT的多维尔（Deauville）五分量表进行疗效评价[4]，以纵隔和肝脏血池的SUV值为参考点，得分为1或2表示完全代谢缓解（CMR），3也可能表示CMR。
随着PET-CT在淋巴瘤中的广泛应用，2007年，Cheson教授提出了改良的Chenson疗效判断标准；2014年第11届国际淋巴瘤会议确定了Lugano修订版的淋巴瘤疗效评价标准[4]。目前国内外指南均推荐上述标准用于DLBCL患者的疗效评价，详见表3。
表3 DLBCL疗效评价标准
备注：关于采用CT进行疗效评价时可测量优势病灶的选择，最多选择6个直径最大的淋巴结或结外病灶，并且能清楚的测量每个病灶的最长横径（LDi）及垂直于LDi的最短径（SDi）；淋巴结最好来自身体的不同区域，如果有纵隔和腹膜后淋巴结肿大，则应该包括这些病灶；结外病灶包括实体器官（例如肝、脾、肾、肺等）、胃肠道、皮肤或触诊可及的标注部分。
另外，DLBCL患者治疗2至4个周期后的PET/CT评估结果可能影响患者的预后。但是，相关研究结果未能显示仅基于中期PET/CT结果指导后续治疗可以改变治疗结局。因此不建议在临床试验之外根据中期PET/CT评估结果指导DLBCL后续治疗。患者结束治疗后应每3个月进行1次临床监测，持续2年，然后每6至12个月进行1次监测。从诊断之日起2年内保持无事件状态的患者，其预期寿命几乎与年龄匹配的一般人群相似。值得注意的是，临床医生应监测患者治疗后的长期并发症，包括晚期感染、自身免疫性疾病、继发第二肿瘤及心血管事件。
参考文献
1. Cheson BD Fisher RI Barrington SF et al. Recommendations for initial evaluation staging and response assessment of Hodgkin and non-Hodgkin lymphoma: the Lugano classification. J Clin Oncol 2014;32:3059-68.
2. Ruppert AS Dixon JG Salles G et al. International prognostic indices in diffuse large B-cell lymphoma: a comparison of IPI R-IPI and NCCN-IPI. Blood 2020;135:2041-8.
3. Laurie H. Sehn and Gilles Salles. Diffuse Large B-Cell Lymphoma. N Engl J Med 2021;384:842-58.
4.Barrington SF Mikhaeel NG Kostakoglu L et al. Role of imaging in the staging and response assessment of lymphoma:consensus of the International Conference on Malignant Lymphomas Imaging Working Group. J Clin Oncolo 2014;32:3048-58.
