利妥昔单抗机制图示（利妥昔单抗用于ANCA相关性血管炎的维持缓解治疗）
利妥昔单抗机制图示（利妥昔单抗用于ANCA相关性血管炎的维持缓解治疗）➤尽管RTX用于EGPA维持缓解的证据有限，推荐RTX在EGPA患者中的使用方法与在GPA和MPA中的用法相同。RTX在EGPA患者中的整体治疗反应可能与GPA和MPA不同，类固醇停药可能更具挑战。（4 C）1.2 EGPA患者1RTX用于AAV维持缓解治疗的时机1.1 GPA/MPA新发和复发患者➤GPA和MPA患者应用RTX诱导治疗后建议应用RTX维持缓解（2b B），在应用环磷酰胺诱导治疗后也可考虑使用RTX维持治疗（1b A）。
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抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性血管炎（AAV）是一组累及全身多系统的自身免疫性疾病，主要包括三种类型：肉芽肿性多血管炎（GPA）、显微镜下多血管炎（MPA）以及嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）。利妥昔单抗（RTX）是一种靶向CD20的单克隆抗体，用于AAV的诱导和维持缓解治疗已有成功的临床试验并获得许可。AAV的管理指南已经建议将RTX作为维持缓解的治疗选择，但具体的应用的指导有限。
2020年2月，来自英国的相关专家小组制定了利妥昔单抗用于AAV维持缓解的治疗指南，主要为RTX在成人AAV患者维持缓解中的应用提供指导，同时也涉及了辅助治疗、不良反应和预防的相关内容。
主要声明建议
1RTX用于AAV维持缓解治疗的时机
1.1 GPA/MPA新发和复发患者
➤GPA和MPA患者应用RTX诱导治疗后建议应用RTX维持缓解（2b B），在应用环磷酰胺诱导治疗后也可考虑使用RTX维持治疗（1b A）。
1.2 EGPA患者
➤尽管RTX用于EGPA维持缓解的证据有限，推荐RTX在EGPA患者中的使用方法与在GPA和MPA中的用法相同。RTX在EGPA患者中的整体治疗反应可能与GPA和MPA不同，类固醇停药可能更具挑战。（4 C）
2RTX用于AAV患者维持治疗的方法
2.1 RTX应用剂量和间隔
➤建议以固定的间隔时间应用RTX，500 mg或1000 mg/6个月，为期2年。RTX停药后患者存在持续的复发风险，应接受相应监测。（1b B）
2.2 RTX维持治疗复发的管理
➤改变难治性疾病或经诱导及RTX维持治疗仍复发的患者的治疗应根据疾病活动度和器官受累的严重程度来确定。（4 C）
治疗流程图
2.3 延长RTX维持治疗
➤在选定的患者中，经2年的维持治疗后复发风险依然很高的，可考虑延长治疗时间。包括之前经RTX维持治疗后复发，存在ANCA持续升高或恢复或疾病复发可能危及器官和生命。
➤在这些患者中，超过2年的最佳治疗方案尚未确定，可以考虑应用RTX 500-1000mg/ 6-12月，最多治疗5年。对于经RTX维持治疗停药后复发的患者，可以根据停药到疾病复发的时间进行调整。（5 D）
2.4 生物标志物在RTX维持治疗中的作用
➤需要更进一步的研究探讨生物标志物（例如ANCA和B细胞恢复）在指导AAV患者应用RTX维持治疗的作用。（2a B）
3同步疗法
3.1 同步应用免疫抑制剂/改善病情的抗风湿药(DMARD)
➤对于已经接受DMARD(如硫唑嘌呤、甲氨蝶呤或麦考酚酯)用于维持缓解治疗的患者，开始应用RTX时，建议停用现有的DMARDs。（5 D）
3.2 糖皮质激素
➤糖皮质激素减量策略的目标为在RTX治疗开始后的6-12个月完全停止。（5 D）
4预防治疗
4.1 卡氏肺囊虫的预防
➤对于所有接受RTX维持治疗的患者都建议进行卡氏肺囊虫的预防。（4 C）
4.2 疫苗接种
➤应建议所有患者接种流感和肺炎球菌疫苗，避免接种活疫苗。
➤虽然理想情况下是在接受RTX治疗前至少1个月接种疫苗，但治疗时机不影响疫苗接种。（5 D）
5不良反应
5.1 低丙种球蛋白血症
➤RTX维持治疗时：
所有患者都应监测免疫球蛋白。（2a B）
如果出现复发或非典型感染，或IgG <3 g/L（儿童年龄范围内，IgG低于正常年龄下限），建议进行进一步检查。（5 D）
➤低丙种球蛋白血症患者可考虑同时应用RTX和免疫球蛋白替代治疗，可预期RTX的重要临床反应。（5 C）
5.2 迟发性中性粒细胞减少
➤临床医生和患者应了解使用RTX治疗有发生迟发性中性粒细胞减少的可能，单纯迟发性中性粒细胞减少病史并非将来应用RTX治疗禁忌。（4 C）
参考来源：Tieu J Smith R.er al.Rituximab for maintenance of remission in ANCA-associated vasculitis: expert consensus guidelines-Executive summary.Rheumatology (Oxford). 2020 Feb 24.
