癌痛规范治疗临床应用（癌痛规范化管理）
癌痛规范治疗临床应用（癌痛规范化管理）以缓释阿片类药物为背景用药的滴定流程如下图4。如果出现不可控制的不良反应，疼痛强度< 4，应考虑将滴定剂量下调10%～25％，并重新评价病情。在滴定过程中，也可以给予缓释药物为背景用药，同时给予即释药物处理爆发痛。根据病人的疼痛控制情况，缓释药物可考虑12 小时进行剂量调整，以获得更佳的疗效。1基本原则根据世界卫生组织(WHO)“癌痛三阶梯镇痛治疗”指南，使用镇痛药物治疗的五项基本原则如下：①口服给药：口服为首选给药途径，对不宜口服的病人可选用其他给药途径（静脉、皮下、直肠、经皮给药等）。
疼痛是癌症病人最常见的症状之一，严重影响癌症病人的生活质量。
为了进一步规范北京市癌痛诊疗行为，在参照原卫生部发布的《癌症疼痛诊疗规范》（2011 年版）及《北京市癌症疼痛诊疗质控专家共识》（2014 年版）的基础上，结合北京市67家医院癌痛督导中的问题，北京市疼痛治疗质量控制和改进中心癌痛专家组制订了《北京市癌症疼痛管理规范》（2017 年版）。
以下为该管理规范中关于癌症疼痛的治疗方法内容。
针对病因治疗癌痛的主要病因如与癌症直接相关，给予抗肿瘤治疗，如手术、放射治疗或化学治疗等，可能解除癌痛。
镇痛药物治疗1基本原则
根据世界卫生组织(WHO)“癌痛三阶梯镇痛治疗”指南，使用镇痛药物治疗的五项基本原则如下：
①口服给药：口服为首选给药途径，对不宜口服的病人可选用其他给药途径（静脉、皮下、直肠、经皮给药等）。
如果出现不可控制的不良反应，疼痛强度< 4，应考虑将滴定剂量下调10%～25％，并重新评价病情。在滴定过程中，也可以给予缓释药物为背景用药，同时给予即释药物处理爆发痛。根据病人的疼痛控制情况，缓释药物可考虑12 小时进行剂量调整，以获得更佳的疗效。
以缓释阿片类药物为背景用药的滴定流程如下图4。
维持治疗
阿片类药物滴定后应转换为长效阿片类药物进维持治疗。
我国常用的长效阿片类药物包括：吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。在应用长效阿片类药物期间，应当备用短效阿片类药物（如吗啡即释口服制剂、羟考酮即释口服制剂、吗啡或羟考酮注射制剂等）。
当病人因病情变化，长效（阿片类）药物剂量不足，或发生爆发性疼痛时，立即给予短效阿片类药物解救，解救剂量为前24小时用药总量的10%～20%。每日短效阿片解救用药次数大于2 次时，应当考虑将前24 小时解救用药换算成长效阿片类药按时给药。
爆发痛的处理应使用纯阿片受体激动剂，不推荐使用复方制剂、强痛定、哌替啶等。
阿片类药物之间的剂量换算，可参照换算系数表（见表3）。换用另一种阿片类药时，仍然需要仔细观察病情，并个体化调整用药剂量。
如需减少或停用阿片类药物，则采用逐渐减量法，考虑按照阿片药物总剂量的10%～25% 减少，直到每天剂量相当于30 mg 口服吗啡的药量，继续服用两天后即可停药。
不良反应防治
阿片类药物的不良反应主要包括：便秘、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、认知障碍、呼吸抑制等。
除便秘外，阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的。应把预防和处理阿片类镇痛药不良反应作为镇痛治疗计划的重要组成部分。
恶心、呕吐、嗜睡、头晕等不良反应，大多出现在未使用过阿片类药物病人的用药最初几天。初用阿片类药物的数天内，可考虑同时给予甲氧氯普胺（胃复安）等止吐药预防恶心、呕吐，如无恶心症状，则可停用止吐药。
便秘症状通常会持续发生于阿片类药物镇痛治疗全过程，并不因镇痛药物使用时间延长而缓解，多数病人需要使用缓泻剂防治便秘（常见不良反应处理见表4）。
辅助镇痛药物包括抗惊厥类药物、抗抑郁类药物、糖皮质激素、N- 甲基-D- 天冬氨酸受体（NMDA）拮抗剂和局部麻醉药等（常用辅助用药及用法参考表5）。
辅助药物能够增强阿片类药物镇痛效果或产生直接镇痛作用。辅助镇痛药常用于辅助治疗神经病理性疼痛、骨痛、内脏痛。
辅助用药的种类选择及剂量调整，需要个体化对待。伴有炎症的疼痛，可以试用非甾体抗炎药、糖皮质激素；不伴有肿瘤急症的骨痛，可以试用非甾体抗炎药、双膦酸盐、糖皮质激素；神经的压迫或炎症，试用糖皮质激素；神经病理性疼痛，试用抗惊厥药物、抗抑郁药物。使用镇痛药物治疗期间，应当在病历中记录疼痛评分变化及药物的不良反应，以确保病人癌痛安全、有效、持续缓解。
非药物治疗用于癌痛治疗的非药物治疗方法主要有：微创介入治疗、针灸、经皮电刺激等物理治疗、认知-行为训练、社会心理支持治疗等。
适当应用非药物疗法，可作为药物镇痛治疗的有益补充，与镇痛药物治疗联用，可增加镇痛治疗的效果。同时增加病人的随访和宣传教育，宣教的内容主要针对病人和家属。具体内容主要包括四点：①镇痛的重要性；②规范化镇痛和治疗；③任何一个不良反应都需要预防报告；④不要过于担心不良反应。
摘自：北京市疼痛治疗质量控制和改进中心癌痛专家组.北京市癌症疼痛管理规范（2017年版）.中国疼痛医学杂志.2017 23(12):881-889.
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