ac群流脑多糖和ac结合疫苗的区别（童南伟教授T2DHF与CKD疾病之间的）

ac群流脑多糖和ac结合疫苗的区别（童南伟教授T2DHF与CKD疾病之间的）·《中国临床医生杂志》编委会副主任委员·《中华内分泌代谢杂志》副总编·四川大学华西医院内分泌代谢科主任·中华医学会内分泌学分会常委·中国医师协会内分泌代谢医师分会常委

2型糖尿病（T2D）、心力衰竭（HF）和慢性肾脏病（CKD）都是严重危害人类健康的疾病，发生率高（见下表），疾病负担沉重。这三种疾病常常并存，并且病理生理机制相互影响，使患者的预后比单个疾病更差，增加了治疗的复杂性。本文将从三个疾病的共患病情况、病理生理机制、远期预后以及临床管理四个方面来分析他们的内在关联性。

本期专家

童南伟

教授，博士研究生导师

• ·四川大学华西医院内分泌代谢科主任

• ·中华医学会内分泌学分会常委

• ·中国医师协会内分泌代谢医师分会常委

• ·《中华内分泌代谢杂志》副总编

• ·《中国临床医生杂志》编委会副主任委员

T2D、HF与CKD共患病情况：远比想象的高

1.1

T2D患者中， HF和CKD的患病情况

心肾疾病均是T2D致命的靶器官损伤。与非糖尿病患者相比，T2D患者的HF风险可增加2.5倍。T2D患者中，HF患病率为10%~30%；伴冠心病者HF的发生甚至超过50%；伴CKD者HF的发生高，因其分期不同而不同，也可超过50%；在老年T2D人群，合并HF比例高达39%。

不同国家的流行病学调查结果显示，T2D合并CKD的患病率为30%~50%⁵。

1.2

HF患者中， T2D和CKD的患病情况

HF患者的T2D患病率是非HF患者的4倍。其中慢性HF患者中T2D患病率约为25%，急性HF住院患者中T2D患病率高达40%⁶。

从患病率和与临床结局的相关性来看，肾功能不全是慢性HF最重要的合并症，慢性HF和肾功能不全之间的密切关系被称为心肾综合征⁷。约40%~50%HF患者合并有CKD⁶。

1.3

CKD患者中， T2D和HF的患病情况

糖尿病是导致CKD的首要病因，并且是导致终末期肾病（ESKD）的主要因素。在我国住院CKD患者中，合并糖尿病的比例为27%⁸。

HF是CKD患者首要心血管并发症。据研究显示，在CKD患者中，HF患病率为17-21%，并且随着CKD的严重程度而增加，在CKD5期即透析患者中，HF患病率高达44%⁹。

T2D、HF与CKD疾病机制上的内在关联性

2.1

高血糖对心脏和肾脏影响的机制

糖尿病是HF和CKD的主要危险因素¹⁰。长期慢性高血糖对机体的损伤广泛，过去习惯称“慢性并发症”，实际上这个命名欠科学，可能像国际上公认的“高血压的并发症“改称“高血压相关性靶器官损伤”更合理。与本次话题相关的，如“泵”（心功能-HF）、管道”（这里主要是指动脉-动脉粥样硬化）、和“过滤器”（肾脏-糖尿病肾病）均会产生不良影响¹¹。

• 对“泵”的影响：可通过多种机制影响心脏，如高血糖可引起心脏前/后负荷和心肌壁应力增加，降低心脏效率和心输出量，导致糖尿病心肌病或HF¹²。

  
  

• 对“管道”的影响：在高循环胰岛素水平和其他机制的作用下，可能导致血容量增加、血管收缩和血压升高^{12 13}；在中等以上动脉，20年以上的高血糖会导致明显的动脉粥样硬化。

  
  

• 对“过滤器”的影响：除了肾小球、血管等以外，高血糖诱导肾脏SGLT2转运体表达上调，导致肾脏近端小管对钠和葡萄糖的重吸收增加，使到达致密斑的钠离子减少，影响管球反馈，引起肾小球超滤/肾内高压；此外，葡萄糖重吸收增加会加重容量负荷，加重了肾脏的工作负荷，造成肾脏缺氧，导致糖尿病肾病（DKD）¹³。

2.2

T2D患者伴HF、CKD与1型糖尿病很不同

前面说的是高血糖与这次话题相关的部分非常简单机制，但是这些只适合于1型糖尿病或者T2D不伴高血糖以外的其他HF、CKD风险因素，而T2D常常伴其他代谢风险（代谢综合征），因此不能随意称为并发症，尤其是随意把CKD与糖尿病肾脏病（DKD）互用，非常错误。过去的一些所谓T2D的DKD干预研究，几乎本质上都是糖尿病伴CKD的研究。虽然时代不同，名称比较乱，但是科学的态度是必须的。

目前还没有大型的大样本的T2D伴DKD干预性研究，但是有很多T2D患者伴CKD的干预性研究，后者的研究结论更具有实用性，因为其结论就适用于糖尿病或者T2D患者伴CKD的情况，而不需要去判断是否是DKD。

2.3

心脏疾病与肾脏疾病之间相互影响的机制

心脏和肾脏之间存在双向作用：HF患者心输出量减少导致肾脏血流的低灌注状态，引起肾血管的收缩，导致肾静脉高压、肾静脉淤血，肾小管缺氧和小管坏死，加速肾脏纤维化，从而导致肾脏功能障碍。反过来，肾功能不全对HF进展有直接影响，尿毒症会促进心脏间质性纤维化，肾移植可以改善心功能，这也提示肾功能不全在心脏重塑中独立于传统心血管危险因素的关键作用¹⁴。

心-肾疾病有共同的发病机制，比如血流动力学机制、(神经)激素机制和心血管疾病相关机制，如水钠潴留导致心脏和肾静脉充血、HF代偿途径肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活等¹⁴。

T2D、HF和CKD相互对预后的影响

3.1

T2D合并HF、CKD的预后情况

T2D会增加HF患者的死亡和住院风险，使射血分数降低的心衰（HFrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF）患者的预后恶化，并且HFrEF预后相对更差。反过来，HFrEF是T2D患者致命性和非致命性临床结局的独立预测因素。既往研究表明，合并HF显著增加T2D患者的死亡率^{10 15 16}。综上所述，T2D合并HF患者预后较无合并HF患者更差。

国外，CKD是DM患者的第二大死亡原因。T2D患者的CKD起病隐匿，一旦进入大量蛋白尿期后，进展至ESKD的速度大约为其他肾脏病变患者的14倍。有蛋白尿但保留肾小球功能的CKD患者死亡率增加约4倍，无蛋白尿的肾小球功能受损患者死亡率增加约5倍，而肾小球滤过率受损且伴有蛋白尿的患者死亡率可增加约10倍^{10 5 10}。

3.2

HF合并CKD的预后情况

HF合并CKD时，会互为因果，放大病理损害效应，进一步加速了心、肾及其他重要器官的衰竭。在既往的临床研究中已经证实，CKD为心源性死亡的独立预测因子，合并CKD时HF患者全因死亡率、心源性死亡率和心力衰竭恶化住院率明显增加，心源性死亡较不合并CKD患者增加15—30倍¹⁸。

4 T2D、HF、CKD三种疾病的治疗挑战与希望

对于我国的T2D患者，心血管疾病（CVD）（动脉粥样硬化为主、HF次之）是第一位死因，CKD是第三位。过去，虽然全球临床证据显示，采用经典的降糖药长时间（10年以上）严格的血糖控制对没有CVD或者CKD的T2D患者会改善预后，但周期太长；而对HF和发展到一定程度的CKD患者没有降糖或者强化降糖获益的证据。在一些新的降糖药出现前，已经确诊HF和CKD的患者，无论是否合并糖尿病，在临床实践中经过现有标准治疗后，效果也不尽如意，死亡率仍居高不下。因此急需更优的，能预防和改善T2D、HF和CKD，且还可以改善代谢综合征的药物出现。同时我们也应该多学科合作预防T2D患者发生HF和CKD，改善T2D、HF和CKD患者的预后。

参考文献：

1.Birkeland KI et al. Diabetes Obes Metab. 2020;10.1111/dom.14074.

2.Maack C et al. Eur Heart J. 2018;39(48):4243‐4254.

3.Seferović PM et al. Eur J Heart Fail. 2018;20:853-872.

4.Bell DSH et al. Diabetes Obes Metab. 2019;21(6):1277‐1290.

5.中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组. 中华糖尿病杂志. 2014;6(11):792-801.

6.Aguilar D. Circ Heart Fail. 2016;9(7):e003316.

7.van der Wal HH et al. Handb Exp Pharmacol. 2017;243:35‐66.

8.Wang F et al. Kidney Int. 2019;95(3):501‐505.

9.House AA et al. Kidney Int. 2019 Jun;95(6):1304-1317.

10.Braunwald E. Prog Cardiovasc Dis. 2019;62(4):298‐302.

11.Connelly KA et al. Cell Metab. 2018;28(6):813‐815.

12.Sattar N et al. Diabetologia. 2016 Jul;59(7):1333-1339.

13.Sattar N et al. Circulation. 2018 Jul 3;138(1):7-9.

14.Schefold JC et al. Nat Rev Nephrol. 2016;12(10):610‐623.

15.Seferović PM et al. Eur J Heart Fail. 2018;20(5):853‐872.

16.McMurray JJ et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014;2(10):843‐851.

17.Update on Diabetic Nephropathy: Core Curriculum 2018. Am J Kidney Dis. 2018 Jun;71(6):884-895.

18.Hinege HL，et a1．Renal Function as a Preditor of Outcomes in a Broad Spectrum of Patients With Heart Failure．Circulation．2006．113: 671-678.

仅供医疗卫生专业人士参考，不用于推广目的。