癌症的疼痛程度分级判断癌症分期（不仅仅是早期或晚期那样简单）
癌症的疼痛程度分级判断癌症分期（不仅仅是早期或晚期那样简单）这几年老爷子一直坚持定时复查随访，一切都好，老太太也没有任何问题，写这篇文章前我特意和小杨通电话了解情况，他言语中颇有感慨，同时也对目前的情况十分满意。祸不单行，老爷子手术后半年返回复查，顺便给老太太做了一个胸部CT检查，发现右肺上叶有一个结节。小杨有些发懵，拿着CT片来找我，详细看了之后，我觉得性质不太好，建议手术切除，很快给老太太进行了手术治疗，手术病理：微浸润腺癌（MIA）。有些拿不准的小杨再次找到我，看了手术病理报告之后，我告诉他，老太太的情况完全不用担心，分期很早，复发转移风险几乎为零，每年复查1次就可以了，如果连续复查2-3次都没有问题，就可以完全放心了。医者在抗癌治疗中，需要依据癌症的分期，结合患者的身体情况，合理对现有治疗手段排兵布阵使疗效最优化、安全性最大化，这就是我们最重要的职责。在临床工作中，我发现很多人对于癌症分期不了解，还简单停留在早期、晚期的概念上，今天我简单和
“医者在抗癌治疗中，需要依据癌症的分期，结合患者的身体情况，合理对现有治疗手段排兵布阵使疗效最优化、安全性最大化。癌症分期是判断预后的最重要指标、给医者的科学临床决策和严谨临床研究提供了可靠的依据、可以帮助我们理解抗癌治疗较前取得的进步。TNM分期是最常用的，也是最权威的分期系统，绝大多数癌症都采用该系统来进行分期。一般来说CT和MR影像检查是临床分期的主要依据，对于潜在可能转移的患者，很多情况下建议PET-CT检查。癌症分期的意义简单的说，就是对于早期癌症患者有治愈机会的时候，不放弃；对于晚期癌症患者难以根治的时候，不蛮干。”
相见欢·无言独上西楼
李煜
无言独上西楼，月如钩。
寂寞梧桐深院锁清秋。
剪不断，理还乱，是离愁。
别是一般滋味在心头。
唐后主李煜精书法、工绘画、通音律，诗文均有一定造诣，尤以词的成就最高，留下了许多脍炙人口的词句。然而，作为帝王，他却没有把主要精力放在治国理政上，终于亡国，落得个留与后人评说的结局。这首词道出了他作为亡国之君，即使有满腹愁苦，也只能“无言独上西楼”，眼望残月如钩、梧桐清秋，将心头的哀愁、悲伤、痛苦、悔恨强压在心底。这种无言的哀伤更胜过痛哭流涕之悲。如果读者了解这首词的背景，更加能体会到有痛彻心扉的感觉。
每个人在生活工作中，都有自己的社会角色和位置，都要努力完成好自己的职责和使命。昨天和儿子在讨论尸位素餐这个成语，我想这个成语可能不适合形容李煜，但是用不尽职尽责形容他在从政方面的表现应该不算过分吧。
医者在抗癌治疗中，需要依据癌症的分期，结合患者的身体情况，合理对现有治疗手段排兵布阵使疗效最优化、安全性最大化，这就是我们最重要的职责。在临床工作中，我发现很多人对于癌症分期不了解，还简单停留在早期、晚期的概念上，今天我简单和大家介绍一下癌症分期的相关问题。
01
小杨的烦心事
这几年，同事小杨的日子有些难过，五年前老父亲患胃癌，在外科施行了手术，手术病理分期，pT4aN2M0 ⅢB期，术后在我这里进行化疗，期间我们谈了不少关于老人病情和预后的事情。作为一名药师，小杨对癌症分期也不太清楚，问我这些数字到底代表什么意思，我给他讲了一下分期的基本规则，最后告诉他总的来说分期偏晚一些了，预后有些严峻，复发的可能性较大。建议他完成术后标准的化疗，严密随访，每3-6个月复查一次，不要大意。
祸不单行，老爷子手术后半年返回复查，顺便给老太太做了一个胸部CT检查，发现右肺上叶有一个结节。小杨有些发懵，拿着CT片来找我，详细看了之后，我觉得性质不太好，建议手术切除，很快给老太太进行了手术治疗，手术病理：微浸润腺癌（MIA）。有些拿不准的小杨再次找到我，看了手术病理报告之后，我告诉他，老太太的情况完全不用担心，分期很早，复发转移风险几乎为零，每年复查1次就可以了，如果连续复查2-3次都没有问题，就可以完全放心了。
这几年老爷子一直坚持定时复查随访，一切都好，老太太也没有任何问题，写这篇文章前我特意和小杨通电话了解情况，他言语中颇有感慨，同时也对目前的情况十分满意。
02
为什么要进行癌症分期
患癌是一个让人无法释怀的坏消息。对于多数患者和家属来说，一旦确诊癌症，最想知道的是有没有治愈的机会，此时医生往往会说，需要继续完善检查，明确癌症分期。根据分期结果，医生才能给患者明确的答复，其中依据不同的分期可以初步确定有没有治愈的机会，治愈的机会有多大。总体来说早期治愈机会大，中期治愈有挑战，而晚期则难以治愈。其实早中晚期只是笼统的说法，细分的期别预后会有明显的不同，是判断预后最重要的指标。
除此之外，癌症分期还给医者的科学临床决策和严谨临床研究提供了可靠的依据。
对于医者临床决策来说，对不同分期的患者分类施治是临床工作的应有之意。对于哪些患者应采用初始手术治疗，哪些患者术后不需要追加治疗，哪些患者手术后还需要放化疗；哪些患者需要在手术前放化疗进一步提高治愈率，哪些患者初始不能手术，降期后再考虑施行手术；还有哪些患者分期已经偏晚，不适合手术，盲目追求手术会起到适得其反的效果。这些问题的答案都在分期里面，准确可靠的癌症分期，让医生对病情的把握洞若观火，而模糊不清的分期让医生对后续的治疗难以恰当拿捏把握。
说到这里，我还想要强调一点，当今网络技术的进步使得信息传递变得十分方便快捷，很多人把病历资料拍照整理后发送给医生，让医生就此给出诊疗意见。虽然很多时候，包括我在内的不少医生碍于情面，就此给一个粗浅的建议，但是如果就此作出医疗决策，显然过于草率。我也因为材料清晰度和可靠性的问题拒绝过不少找我寻医问药的朋友，其中有些人可能会心存不满，但我觉得这恰恰是尊重患者的举动，如有得罪，还请见谅。
可能很多人还不知道，准确的癌症分期是医学研究和进步的标尺。医学作为一门学科的进步，同样离不开严谨、科学的研究。我们在进行临床研究时，对一种新的诊疗技术有效性和安全性的判定，必须是基于对病情基本相同人群的干预处置，否则研究就没有说服力。例如，之前我们承担的一项北京市科委重点专项课题，研究某种药物对胃癌术后患者生存的影响，研究组和对照组选择的对象都是Ⅱ、Ⅲ期患者，而且两组的各项数据一定要均衡对等。如果一组是Ⅰ期而另一组是Ⅲ期，这样的研究就没有任何说服力。
还有我们经常说，我们抗癌治疗较之前取得了很大的进步，这就需要我们把当今的治疗数据与历史同类患者的数据进行对比。这个对比的前提一定是针对同一分期的患者，否则也没有说服力。
总体来说，我们的抗癌治疗取得了不小的进步，但同时也应该承认，虽然我们经常说，随着医疗水平的进步，癌症的治愈率得到了明显的提高，但一个不容回避的事实是，治愈率的提高更多是由于早诊早治患者比例的上升，而不是晚期患者治愈率明显提升所致。
03
癌症分期的方法
如何界定早中晚期，其实我们前述病例中，手术病理报告中的TNM分期系统是最常用的，也是最权威的分期标准，绝大多数癌症都采用该系统来进行分期。具体来说，它们分别代表原发肿瘤（Tumour T），淋巴结状态（Node N）和远处转移（Matastasis M）的情况，这些分类进行组合，形成了0-Ⅳ期的分期，通常0-Ⅰ期为早期，Ⅱ-Ⅲ期为中期，Ⅳ期为晚期。在不同组合中预后类似的患者被归为同一分期，所以医生告知具体的分期，也就同时把可能的预后告诉患者和家属。当然，对于多数人来说，这如同摩斯电码，晦涩难懂。下面我来大概给大家解释一下这个密码的正确解读方式。
所谓T也就是原发病灶的大小或者侵犯深度，对于实体瘤来说，例如肺癌，主要是指肿瘤的大小，是否侵犯支气管、胸膜，胸壁，大血管、食管、椎体等，依次设定为T1~T4，前文中小杨的母亲病灶小、无周围组织器官的侵犯（T1），手术和影像检查没有发现淋巴结转移（N0）和远处转移（M0）所以分期很早为Ⅰ期。对于腔道肿瘤来说，病灶侵犯的深度由浅及深分别为粘膜层、粘膜下层、固有肌层和浆膜层和有无周围组织器官受侵犯是T分期的主要依据，也依次设定为T1-4，前文中小杨父亲病灶病灶侵透浆膜层（T4a），手术病理发现5枚淋巴结转移（N2），影像检查没有发现远处转移（M0），综上所述为T4aN2M0 ⅢB期。
淋巴结情况相对简单一些，那就是依据淋巴结转移的数目和距离原发病灶的距离和淋巴回流的次序等参数的不同，依次设定为N0~N3。
依据有无远处转移，分别设定为无转移（M0）和有转移（M1）。
新近一些肿瘤分期系统中还把癌细胞分化程度、肿瘤标志物水平和其它一些生物标志物引入分期系统中，虽然可以更好地反应真实的病情，但无疑也增加了分期的难度和复杂性。
由此我们可以看出，根据T1-4、N0-3和M0-1进行不同排列组合，最终形成Ⅰ-Ⅳ期，其实更普遍的情况是进一步细化成亚分期，诸如ⅠA期、ⅡC期和ⅢB期等等。如此系统的分期可以把病情严重程度类似的患者进行网格化管理，以便科学合理制定下一步治疗方案。
04
如何进行癌症分期
准确的分期需要对患者的肿瘤原发病灶（T）、淋巴结状态（N）和有无远处转移进行准确的判断。在手术之前主要依据的是影像学检查，形成的是临床分期（cTNM），而手术后的患者依据手术病理报告和影像学检查形成的是病理分期（pTNM）。不难理解cTNM分期决定患者初始治疗策略，pTNM分期更加准确，决定患者后续治疗和准确判断预后。
病理分期主要由病理医生对原发病灶的侵犯深度和范围以及癌细胞的分化程度进行判定，临床医生再结合影像学检查排除或确定有无远处转移，最终确定分期。
而临床分期则主要依据影像学检查来确定。一般来说CT和MR检查是影像检查的主要手段，也是临床分期的主要依据，对于潜在可能转移的患者，很多情况下建议PET-CT检查。由于超声检查的主观性比较大，一般不建议超声检查结果作为分期依据。另外，在影像学检查中，对淋巴结性质的判断会有较大的问题，尤其是1~1.5cm左右的淋巴结，难以判断是否转移。
很多患者和家属在明确诊断后急于治疗，往往不能理解为什么还需要做全面系统的影像检查，其实这些检查的主要目的就是进行准确的临床分期，合理制定初始的治疗方案。临床工作中，我遇到过不少未完善检查就匆忙间实施手术的患者，在术后不久发现了远处转移，手术不但没有帮助缓解病情，还耽误了最佳的全身治疗时机，让人惋惜不已。
05
癌症分期对患者和家属有什么意义
科里的同事都知道我和患者谈话时，经常说的一句话，那就是“我们都是同一战壕的战友，面对癌症这一顽敌时，必须同仇敌忾，统一思想和认识，争取最大的胜利！”。这话听着有些假大空，但的确是我所思所想。
虽然癌症分期对于患者和家属如同摩斯电码般难以弄清楚搞明白，但是如果保持和医生的积极沟通，对病情有一个清晰明白的了解，就有可能少走弯路，不走错路。简单的说，就是对于早中期癌症患者有治愈机会的时候，不放弃；对于晚期癌症患者难以根治的时候，不蛮干。
应该注意的是，对于所谓晚期癌症的认识也在变化。近些年来，大量的研究和临床实践表明，结直肠癌的肝肺寡转移仍然有治愈的机会，我就有不少这样的病例得以治愈。还有就是新型免疫治疗的出现，使得一些晚期癌症患者病灶完全消退，是否最终能达到完全治愈的效果，十分值得人们期待。
无论如何，了解癌症分期的目的和意义，患者同医者一起同心协力，共克癌凶，这大概就是我撰写本文的主要目的吧。（全文完）
分期对治疗和判断预后都很重要
