儿童肝衰竭治疗哪里好（儿童急性肝衰竭的病因诊断）
儿童肝衰竭治疗哪里好（儿童急性肝衰竭的病因诊断）◇ 酪氨酸血症◇ 果糖血症1.病因未明2.代谢性/遗传性疾病◇ 半乳糖血症
儿童急性肝衰竭（PALF）是指既往无已知慢性肝病的患儿出现了急性肝细胞坏死，并引起严重肝损害，导致多系统功能紊乱，伴或不伴肝性脑病，且具备相关生化证据的临床综合征。PALF进展快，转归差，在临床实践中，做到早诊断、早治疗、明确病因、进行转归判断以及时调整治疗方案是提高PALF存活率的关键。
那么，儿童急性肝衰竭的病因都有哪些呢？又该如何在众多病因中进行准确判断呢？在第四届青少年肝病诊治进展学习班暨第三届全国非感染肝病临床诊治进展培训班上，复旦大学附属儿科医院王建设教授作“儿童急性肝衰竭的病因诊断”学术讲座。
1 病因
引起儿童ALF的常见病因主要有以下几类：
1.病因未明
2.代谢性/遗传性疾病
◇ 半乳糖血症
◇ 果糖血症
◇ 酪氨酸血症
◇ a1抗胰蛋白酶缺乏症
◇ 新生儿血色病
◇ 尼曼匹克C
◇ 肝豆状核变性
◇ 线粒体病
3. 药物/毒物中毒
◇ 鬼笔鹅膏
◇ 四氯化碳
◇ 铜-铁
◇ 对乙酰氨基酚
◇ 氟烷
◇ 丙戊酸钠
◇ 卡马西平
◇ 苯妥英
◇ 苯巴比妥
◇ 异烟肼
◇ 利福平
◇ 阿莫西林
◇ 细胞毒性药
◇ 放射
4.免疫性疾病
◇ 2型AIH
◇ 1型AIH
◇ 库姆斯阳性溶血性贫血伴巨细胞肝炎
5.感染性疾病
◇ 肝炎病毒：A，B，B D，C，E，nonA-nonE
◇ 单疱病毒
◇ 微小病毒B19
◇ EB病毒
◇ 巨细胞病毒
◇ 腺病毒
◇ 埃可
◇ 水痘
◇ 麻疹
◇ 黄热
◇ 拉沙
◇ 埃博拉
◇ 墨尔本
◇ 登革
◇ 败血症
◇ 梅毒
◇ 疟疾
6. 血管性/缺血-缺氧性疾病
◇ 布加综合征
◇ 急性循环衰竭
◇ 败血症休克
◇ 热休克
7. 恶性肿瘤及其他原因
◇ 白血病
◇ 噬血
◇ 血管内皮瘤
◇ 淋巴管内皮瘤
不同地区 不同年龄 病因不同
美国总体发病为550万/年，有10-15%儿童肝移植为急性肝衰竭（ALF）所致。
在新生儿和婴幼儿（<3 years）中，病因未明和代谢性疾病（如半乳糖血症、果糖不耐受症等）占主导；在大龄儿童中，药物（特别是对乙酰氨基酚）引起的毒性反应和自身免疫性肝炎更常见。此外，感染性病因具有地域特征，在东南亚及拉丁美洲等发展中国家较常见。
2 诊断标准
· 无已知的潜在慢性肝脏疾病；
· 急性肝脏损伤的生化指标；
· 基于肝病的凝血功能障碍：注射维生素K1无法纠正；
-凝血酶原时间（PT）>20s或国际标准化比值（INR）>2.0，可无肝性脑病；
-肝性脑病合并凝血障碍，PT>15s或INR>1.5。
3 诊断
病史
- 年龄：帮助提示可能的病因；
- 毒物接触/暴露史：处方/非处方药、中草药或其它药物；
- 病毒前驱症状；
- 旅游、接触史；
- 症状发作强度及频率；
- 其它相关症状：黄疸、出血倾向、皮肤抓痕；虚弱、易疲劳；腹痛、腹泻、腹胀；继发于胆汁游积的瘙痒症状；
体征
- 皮肤：黄疸、抓痕；
- 眼睛：巩膜黄染；
- 腹部：肝、脾肿大，腹水，振水音，移动性浊音等；
- 神经系统表现：
· 连续的精神状态评估和提问适合孩子年龄的问题对监测孩子病情变化非常重要。
· 评估其脑损伤表现：
Grade I：嗜睡，睡眠改变；反射正常，可能有震颤或失用症；
Grade II：昏睡，行为异常；反射亢进或扑翼样震颤，构音障碍或共济失调；
Grade III：昏睡但可能服从简单的命令，昏昏欲睡；反射亢进、扑翼样震颤，Babinski阳性；
Grade IV：昏迷；反射消失；神智丧失。
影像学表现
- 腹部B超：观察肝实质和脉管系统（门脉血流方向及有无血栓形成）；
- 头颅CT：除外颅内出血或脑水肿。
实验室检查
- 基本检查
· 肝细胞损伤：转氨酶（AST、ALT）常显著升高；其水平与损伤机制和时间有关；
· 胆道系统损伤或阻塞：ALP、GGT、TB/DB、甲胎蛋白；
· 一般检査：血常规、电解质、血糖、血尿素氮和肌酐、淀粉酶/脂肪酶。
- 肝脏合成功能评估
PT/INR延长（注射维生素K1后）-凝血因子V，Ⅶ降低。
· 低白蛋白血症；
· 低血糖：应在初始及出现精神神经改变时进行频繁的葡萄糖测定。
- 脑病：血氨水平（尚无研究证明其与脑病的严重程度或临床表现直接相关）。
- 针对病因的特殊检查
- 肝脏活检
通常认为没有必要。
· 出血风险太大（经颈静脉肝穿刺除外）；
· 对病因诊断帮助不大：英国King's：移出肝整体送病理科，病理能确定病因的比例和单凭其他临床信息确定的比例相似；
· 对预后判断帮助不大：肝脏坏死的程度和预后关联性不强。
4 一般支持治疗
- 安静的环境；
- 避免刺激和疼痛；
- 避免低血糖和电解质失衡；
- 乳果糖；
- 保护胃黏膜；
- 蛋白1g/kg.d Nutrition；
- 新生儿肝衰竭可暂停喂养，直到除外半乳糖血症、酪氨酸血症、尿素循环障碍。
5 总结
· 肝性脑病不是儿童肝衰竭诊断的必备条件；
· 儿童肝衰竭病因谱不同于成人：新生儿期要注意宫内感染和特殊感染，其他年龄段，年龄越小，遗传性疾病可能性越大；
· 发热相关反复肝衰竭代表一系列特殊疾病；
· 除极少数病因外，支持治疗、保持内环境稳定，避免进一步损肝因素最为重要；
· 谨慎使用血液制品。
专家简介
王建设
复旦大学教授，国家儿童医学中心（上海）传染感染和免疫中心主任，复旦大学附属儿科医院传染感染科主任，复旦大学附属金山医院儿科主任，首都医科大学少见、罕见肝病临床诊疗和研究中心副主任。
在国际上首先鉴定MYO5B相关胆汁淤积症，发现多种遗传性肝病新表型；受邀在第四、第五届世界儿科胃肠肝病和营养大会，以及APPSPGHAN、APASL等国际会议上发表专题报告；创立香港吕鹤鸣基金上海儿童肝病培训项目。
中华医学会感染病分会第八至十届委员会委员兼全国小儿肝病和感染学组组长、中华医学会肝病学分会遗传代谢性肝病协作组副组长、上海市医学会肝病分会第四至六届委员兼儿童和遗传性肝病学组组长等；担任《中华传染病杂志》、《中华儿科杂志》、《中华临床感染病杂志》、World Journal of Gastroenterolog等杂志编委；先后主持国家自然科学基金7项，发表SCI论文45篇。
