肝硬化腹水治疗指南最新（了解肝硬化腹水的诊断方式）
肝硬化腹水治疗指南最新（了解肝硬化腹水的诊断方式）腹水脱落细胞学检查为目前诊断恶性腹水的“金标准”，是最简单且对病人损伤较小的一种细胞学检查方法。但该方法阳性率较低，腹水取样不足、样本未及时送检以及细胞形态的多样性等因素均可影响其阳性率，因此腹水脱落细胞学检查阴性并不能排除恶性肿瘤。（二）病理学检查二、肝硬化腹水临床上的相关检查及诊断，患者还需深入了解，尽早诊断（一）常规检查一般性状检查，如比重、颜色、透明度、酸碱度和凝固性；化学和免疫学检查，如Rivalta试验、蛋白质定量、葡萄糖定量、酶活性检查（淀粉酶、乳酸脱氢酶、腺苷脱氨酶）；细胞学和病原生物学检查等。通过上述检查，有助于鉴别腹水的性质，可初步判断腹水为漏出液或渗出液。
导语：腹水是指由病理状态导致的腹腔内超过200ml的液体量。心、肝、肾、血管因素以及肿瘤、营养不良等不同原因均可导致。其中肝源性最常见，以肝硬化引起为主。一旦出现腹水，极易因各种并发症致死，其5年病死率可达到44-85%。
一、了解肝硬化腹水的相关知识，一旦发病，在目前医疗水平下难以逆转
各种原因的长期肝脏损害可引起肝组织内细胞外基质在肝脏内异常增多，以至于影响肝功能，改变肝脏结构，此时进展为肝纤维化。若不加干预或干预不当，肝纤维化继续发展则形成了肝硬化。肝硬化在我国人群中发病率已高达17/10万，尤其以20岁到50岁的男性居多，一旦发病，在目前医疗水平下几乎难以逆转。
由于肝损害程度的不同，肝硬化临床表现有很大的差异，总体可依据是否超过肝脏代偿能力分为代偿期和失代偿期。然而5年生存率关键取决于对利尿剂治疗的应答反应。有相当部分患者为顽固性腹水，其对大剂量利尿剂无应答反应，此时病死率很高，且利尿剂易造成电解质紊乱。目前西医在治疗肝硬化腹水方面还是有相对的不足之处。
二、肝硬化腹水临床上的相关检查及诊断，患者还需深入了解，尽早诊断
（一）常规检查
一般性状检查，如比重、颜色、透明度、酸碱度和凝固性；化学和免疫学检查，如Rivalta试验、蛋白质定量、葡萄糖定量、酶活性检查（淀粉酶、乳酸脱氢酶、腺苷脱氨酶）；细胞学和病原生物学检查等。通过上述检查，有助于鉴别腹水的性质，可初步判断腹水为漏出液或渗出液。
（二）病理学检查
腹水脱落细胞学检查为目前诊断恶性腹水的“金标准”，是最简单且对病人损伤较小的一种细胞学检查方法。但该方法阳性率较低，腹水取样不足、样本未及时送检以及细胞形态的多样性等因素均可影响其阳性率，因此腹水脱落细胞学检查阴性并不能排除恶性肿瘤。
临床上，少量腹水患者可行B超引导下腹腔穿刺，中-大量腹水患者则应反复多次腹穿送检检查。对常规脱落细胞学诊断有困难的腹水可行染色体检测、免疫组化和端粒酶活性检测以增加敏感性、提高阳性率。
（三）生化指标测定
1、癌胚抗原、CA125和CA199
癌抗原125属于一种糖蛋白性肿瘤相关抗原，在卵巢癌患者中浓度明显升高，在宫颈癌、乳腺癌、肝癌、肺癌等也有一定的阳性反应。糖链抗原199是一种糖蛋白，目前被认为是胰腺癌首选的肿瘤标志物，在胆囊癌、胆管癌、胃癌和结肠癌也可明显升高。国外研究表明，癌胚抗原、CA125和CA199的联合检测，能提高对恶性肿瘤诊断的准确率。
2、血管内皮生长因子
血管内皮生长因子可诱发新生血管的生成，同时可提高微血管的通透性，与肿瘤转移和恶性腹水的形成关系密切。研究发现，恶性腹水中血管内皮生长因子的水平（676.59±303.86pg/ml）显著高于良性腹水（218.37±98.15pg/ml），同时卵巢癌患者恶性腹水中的血管内皮生长因子水平要高于其他癌症患者。
3、基质金属蛋白酶
基质金属蛋白酶也称基质素，可降解细胞外基质和血管基底膜，释放血管内皮生长因子和TNF-α，继而影响血管通透性、诱导新生血管的生成，促进肿瘤浸润和转移。国外一项动物实验研究发现，癌性腹水中基质金属蛋白酶活性明显升高，提示基质金属蛋白酶有助于恶性腹水的诊断。当机体内基质金属蛋白酶和TIMPs之间的动态平衡被打破，基质金属蛋白酶的活性相对TIMPs升高时，将加速肿瘤的浸润和转移。
4、钙粘附素
钙粘附素是一种细胞间相互作用的重要粘附分子，目前已鉴定出4种Cad的同种异型因子，不同的因子可在不同的组织中表达。E-Cad主要在大多数上皮细胞和一些上皮来源的癌细胞中表达，其表达减少和功能障碍是癌细胞脱离原发灶向远处转移的重要原因。国外研究报道，高分化癌时，细胞间存在粘附性，E-Cad呈高表达，而低分化癌时，细胞间的粘附性减弱，E-Cad会有表达的缺失。
5、其他
端粒是真核细胞染色体末端的重复DNA序列，在防止染色体分裂中起关键作用。研究发现，端粒的长度可鉴别良恶性细胞，有助于提高癌症患者的诊断水平。端粒酶可以自身RNA为模板，合成端粒DNA，进而延伸染色体末端，使细胞无限增殖。
目前，端粒酶已被证实能够促进肿瘤的发展。恶性腹水时βHCG浓度升高（＞10mIU/ml），其鉴别良恶性腹水的特异性、敏感性和准确性分别为94%、61%、83%，若联合细胞学检查将可提高诊断的准确性。
DNA为细胞增殖的物质基础，其含量及倍体的特征可直接反映细胞增殖的活跃程度。恶性腹水中含有一定量的癌细胞分裂象，以及明显的染色体异常改变，因此DNA含量的异常和异倍体的出现，对良恶性腹水的鉴别诊断具有重要意义。
三、肝硬化腹水的治疗方式需分层次，患者需要结合自身病情，对症治疗
肝硬化腹水的治疗一直是国内外临床工作和实验室研究的重点，传统认为对症治疗以延缓进展为其重点。美国肝病研究学会对此进行了研究商榷，以三个层次：一线、二线及三线方法来治疗肝硬化腹水，需要特别指出的是，近几年相关研究表明在我国相对于酒精性原因引起的肝硬化腹水患者数量逐渐上升的状况。
病毒原因引起肝硬化腹水的患者数量有所下降，这与国家公共卫生事业管理与发展、国民生活水平提高及意识加强不无关系。对于1级腹水患者：因其多数无症状，其他并发症少，对治疗，尤其是对利尿剂敏感，可以门诊尽早治疗，要注意的是督促或者主动监测其治疗效果。
对于2级腹水患者：大多数有症状，常常伴其他并发症，此时需要在院治疗。而对于3级腹水患者：必须要求在院观察治疗。有研究表明各种干扰素的应用，对于降低病毒性肝炎到肝硬化的发生率是有效的，而抗病毒治疗可有效改善肝硬化腹水的症状及预后；其次要合理限盐，并合理应用利尿药物。
同时避免使用有肾毒性的药物，加重患者肾脏负担。肝硬化腹水患者因激素调控作用减弱致使刺激血管扩张因子活跃，体循环扩张加重门静脉负担，导致病情加重，故需避免类似于非甾体类抗炎药、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂类药物的应用；其次便是大量放腹水，补充人血白蛋白，一般主张二者联合使用。
放腹水1000ml，即需补充白蛋白8g。肝硬化腹水患者因生化功能减弱，ALB合成不足，各因素所致腹水加速了蛋白的丢失，故而这一措施也是必要的，且受限比较小，而放腹水的同时补充白蛋白被证实疗效是确切且显著的。
临床治疗肝硬化腹水关键的药物即为利尿剂，主要以醛固酮拮抗剂、袢利尿剂、血管加压素及其他如噻嗪类、收缩血管活性药物为主，一般主张从小剂量开始，灵活调整，需要注意的是前两类为经典的也是指南和临床中的基础用药，然而由于缺乏随机对照研究，需要临床工作者的经验和对患者的综合分析而用。
结语：总之，导致腹水形成的病因错综复杂，起病隐匿，且临床表现缺乏特异性，临床诊断也比较困难。及时发现腹水、快速明确疾病性质，对合理、准确的治疗以及提高患者预后水平十分重要。因此，如何对腹水进行有效防治，以延缓甚至停止病情进展，一直是临床工作中常见的难点，也是各种研究的热点问题。
