脑梗死的病情观察及护理（脑梗死患者的病情变化监测）

脑梗死的病情观察及护理（脑梗死患者的病情变化监测）2. 常用GCS、NIHSS评分和Glasgow-Pittsburgh昏迷量表等对意识障碍和病情程度进行评分（A级证据，Ⅰ类推荐）。1. 脑卒中患者入院后需要先对生命体征进行评估，初步的病史、神经查体有助病情判断和初步诊断（A级证据，Ⅰ类推荐）。

脑卒中患者的预后不仅与原发损伤有关，并与随时间推移而发生的继发性脑损伤相关，降低原发损伤和防治继发损伤是脑卒中救治的核心，这一核心很大程度上依赖于病情的严密监测。规范脑卒中患者病情监测措施，有助于及时掌握患者病情变化，指导临床救治，改善神经功能预后。

脑梗死（AIS）占我国脑卒中的69.6%~70.8%，急性大血管病变导致的AIS患者病情重、易致恶性脑水肿，其病情监测是临床工作的重点。2021年发布的《脑卒中病情监测中国多学科专家共识》提出了脑卒中病情监测的共识性意见，其中AIS相关的推荐意见如下。

入院时病情评估

1. 脑卒中患者入院后需要先对生命体征进行评估，初步的病史、神经查体有助病情判断和初步诊断（A级证据，Ⅰ类推荐）。

2. 常用GCS、NIHSS评分和Glasgow-Pittsburgh昏迷量表等对意识障碍和病情程度进行评分（A级证据，Ⅰ类推荐）。

鉴别诊断

1. CT是急性脑卒中鉴别诊断的首选方法，诊断脑出血的敏感性非常高，对于急性缺血性脑卒中患者行CT平扫以排除脑出血（A级证据，Ⅰ类推荐）。

2. MRI诊断AIS的敏感性高于CT，其中DWI诊断AIS的敏感度及特异度优于其他序列，有助于急性缺血性脑卒中的早期诊断（A级证据，Ⅰ类推荐）。

3. DSA是诊断AIS的“金标准”，在时间紧急或条件不具备的情况下，CTA、MRA也有助了解血管闭塞部位、有无斑块及其性质等（A级证据，Ⅰ类推荐）。

4. 移动卒中单元（包括移动CT和移动MRI单元）为急性卒中的快速院前诊治提供重要支撑（B级证据，Ⅰ类推荐）。

基础生命体征监测

1. 体温与AIS患者病情及预后相关，应密切监测。体温升高的患者应寻找和处理发热原因，有感染者应及时予抗感染治疗。不主张预防性应用抗生素。体温>38 ℃的患者给予退热措施（B级证据，Ⅱa类推荐）。

2. 推荐AIS患者进行呼吸监测，危重患者至少每小时监测1次，维持氧饱和度>94%（A级证据，Ⅱa类推荐）。呼吸频率、呼吸模式、呼吸动度监测有助于发现脑疝、推测脑损伤病变部位、发现肺栓塞、吉兰巴雷综合征等并发症（B级证据，Ⅱa类推荐）。

3. SpO正常的脑卒中患者，氧疗并不能明显改善预后，过度氧疗（PaO2≥300 mmHg）与不良预后有关（A级证据，Ⅱa类推荐）。机械通气拔管后的患者，无创通气联合高流量鼻吸氧可以降低再插管风险（A级证据，Ⅱa类推荐）。

4. 2/3的AIS患者存在心率和ECG异常，推荐常规进行心率和ECG监测。发病24 h内进行12导联ECG检查，发病7 d内进行24 h心电监测和心脏超声检查（A级证据，Ⅰ类推荐）。

5. AIS患者血压升高是普遍现象，应密切监测。溶栓和（或）机械取栓的患者应该加强术前和术后血压监测，避免血压过度、过快波动（A级证据，Ⅱa类推荐），早期降压治疗的获益证据尚不充分。

重要实验室指标监测

1. 脑卒中重症患者需要进行包括循环、呼吸、凝血、泌尿等涉及到心、肺、肝、肾等器官的功能状态的全面管理。

2. 脑卒中患者血钠管控目标为135~155 mmol/L（C级证据，Ⅰ类推荐），每日血钠控制在8~10 mmol/L以内波动，以减少渗透性脑病的发生（C级证据，Ⅰ类推荐）。

3. 脑卒中患者血糖管控目标为7.8~10.0 mmol/L（B级证据，Ⅰ类推荐）。急性期降血糖药物可选择短效胰岛素静脉持续泵注，每2~4 h测定血糖一次，以免发生低血糖（A级证据，Ⅰ类推荐）。

神经影像学检查

1. 推荐应用头部CT平扫或MRI快速进行神经影像学检查，区分缺血性脑卒中和出血性脑卒中，以决定后续的治疗策略（A级证据，Ⅰ类推荐）。

2. AIS患者实施血管内治疗前，推荐使用无创影像检查明确有无颅内外大血管闭塞；对可疑大血管闭塞患者，推荐使用一站式CTA CTP影像检查方案，快速实施术前影像评估，指导血管内治疗（A级证据，Ⅰ类推荐）。

3. 发病3 h内、NIHSS评分≥9分或发病6 h内、NIHSS评分≥7分时，提示存在大血管闭塞；无条件实施无创影像评估时，CT排除出血后，快速进行全脑血管DSA评估血管闭塞情况及侧支循环代偿，选择适合的患者实施血管内治疗，并可根据改良的脑梗死溶栓（mTICI）评分预测患者的预后（A级证据，Ⅰ类推荐）。

颅内压监测

1. 大面积的幕上AIS和小脑梗死患者因颅内压升高导致脑疝的风险较高，推荐此类患者进行颅内压监测（B级证据，Ⅱa类推荐）。

2. 发病48 h内的去骨瓣减压术后的AIS患者推荐进行有创颅内压监测，并根据监测结果指导临床治疗（B级证据，Ⅱa类推荐）。

TCD脑血流监测

TCD相关参数在发现大血管狭窄、血液内栓子信号、预测AIS再发风险、卒中后出血性转化以及预后判断方面具有一定价值。推荐有条件的单位对AIS患者采用TCD技术进行床旁脑血流监测（B级证据，Ⅱa类推荐）。

神经电生理监测

EEG可反映脑损伤的部位和程度，梗死范围越大，部位越表浅，EEG异常越明显。推荐重症AIS患者进行EEG监测，并采用Synek等分级标准判断病情严重程度和预后（B级证据，Ⅱa类推荐）。

脑组织氧监测

1. 脑组织氧分压（PbtO2）为局部脑组织氧水平指标，颈静脉血氧饱和度（SjvO2）为全脑氧合的指标，PbtO2和SjvO2可提供互补信息，较全面反映脑的氧供需关系（C级证据，Ⅱb类推荐）。

2. 建议与颅内压/脑灌注压等其他监测方式结合使用，可获得更准确的病情评估和预后预测（B级证据，Ⅱa类推荐）。

无创脑水肿监护仪监测

无创脑水肿动态监护仪可为患者提供一种无创、床旁、动态的颅脑病情监测，对血肿扩大和溶/取栓后出血转化具有较好的预警价值，但尚需进一步的研究（B级证据，Ⅱb类推荐）。

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