可出现高钙血症的常见疾病有哪些（遇到严重高钙血症）

可出现高钙血症的常见疾病有哪些（遇到严重高钙血症）初始治疗：医生给予0.9%氯化钠（静脉输注速度为150ml/h），同时给予唑来膦酸4mg静脉注射，降低钙水平，减轻急性肾脏损伤，同时保持尿液排出量超过100ml/h，并同时密切监测尿量。患者血钙水平在6个月内由9.6mg/dL增加至18.4mg/dL，提示体内出现钙吸收或钙保留增加。此外，从指标来看患者高钙血症处于“非常严重”级别（见表1）。严重高钙血症患者可能出现危机生命的心率不齐和癫痫发作，不容忽视。总体而言，实验室检查结果提示严重的高钙血症和急性肾损伤，并且患者伴有一定的全身症状。初步评估：入院时，患者体温36.6℃，心率为每分钟100次，血压136/64mmHg，呼吸频率每分钟18次，血氧饱和度为97%，体重130.6kg，BMI 35kg/m^2。肺部听诊清晰，没有喘息和爆裂声。心脏节律正常，无额外心音和杂音。4个象限肠音正常，上腹部触诊有压痛，但无保护性或反跳性压痛。初步实验室

医脉通编译整理，未经授权禁止媒体转载，欢迎个人转发至朋友圈。

导读：高钙血症是内分泌临床较常见的急症之一，轻者可无症状，仅常规筛查中发现血钙水平升高，重者可危及生命。高钙血症患者临床表现差异性较大，致病因素也较为复杂，常见原因包括原发性甲旁亢和恶性肿瘤等。今天和大家分享一例伴严重高钙血症但未出现典型症状患者病例，重温高钙血症的鉴别诊断。

病例分享

患者，女，54岁，体型肥胖，因持续3天的腹痛到医院就诊。病人为自己疼痛打分为5分（满分10分），自述疼痛不具放射性，体位改变不能缓解，伴有呆滞、抽筋、食欲不振、恶心、呕吐和便秘症状。近期无外伤、腹泻、发烧、虚弱、呼吸短促、胸痛、肌肉疼痛或饮食变化，之前未出现类似情况。无吸烟、酗酒或使用违禁药品，无手术史，体重少量减轻。疾病史：高血压、贫血、子宫肌瘤，无重大疾病家族史。用药史：目前使用的药物有氯沙坦、氢氯噻嗪和沙丁胺醇。

初步评估：入院时，患者体温36.6℃，心率为每分钟100次，血压136/64mmHg，呼吸频率每分钟18次，血氧饱和度为97%，体重130.6kg，BMI 35kg/m^2。肺部听诊清晰，没有喘息和爆裂声。心脏节律正常，无额外心音和杂音。4个象限肠音正常，上腹部触诊有压痛，但无保护性或反跳性压痛。

初步实验室检查：血红蛋白8.2g/dL（12.3-15.3g/dL）；血细胞比容：26%（41%-50%）；平均微粒体积107fL（80-100 fL）；血尿素氮33mg/dL（8-21mg/dL），6个月前为16 mg/dL；血清肌酐3.6mg/dL（0.58-0.96 mg/dL），6个月前为0.75 mg/dL；白蛋白3.3g/dL（3.5-5g/dL）；血钙18.4mg/dL（8.4-10.2 mg/dL），6个月前为9.6mg/dL；校正钙19mg/dL。

影像学检查：胸部X光片未见急性心肺异常。腹部电脑断层扫描显示胰腺未出现异常，也无炎症或梗阻的迹象。心电图显示窦性心动过速。

患者血钙水平在6个月内由9.6mg/dL增加至18.4mg/dL，提示体内出现钙吸收或钙保留增加。此外，从指标来看患者高钙血症处于“非常严重”级别（见表1）。严重高钙血症患者可能出现危机生命的心率不齐和癫痫发作，不容忽视。总体而言，实验室检查结果提示严重的高钙血症和急性肾损伤，并且患者伴有一定的全身症状。

初始治疗：医生给予0.9%氯化钠（静脉输注速度为150ml/h），同时给予唑来膦酸4mg静脉注射，降低钙水平，减轻急性肾脏损伤，同时保持尿液排出量超过100ml/h，并同时密切监测尿量。

表1 高钙血症分级和初始治疗

鉴别诊断

考虑到高钙血症常见原因包括原发性甲状旁腺功能亢进、恶性肿瘤、药物引发和家族性低尿钙性高钙血症四种，因此应逐一进行鉴别诊断。

1.原发性甲旁亢

原发性甲旁亢是高钙血症的主要原因，而良性肿瘤是原发性甲旁亢最常见病因。甲旁亢引发甲状旁腺激素（PTH）的分泌增加，PTH与骨和肾脏的PTH受体结合，使骨吸收增加，促进骨钙释放入血，同时肾小管回吸收钙的能力增加，并增加肾脏活性维生素D的合成，后者作用于肠道，增加肠钙的吸收，进一步导致血钙升高。当血钙上升超过一定水平时，从肾小球滤过的钙增多，致使尿钙排量增多。PTH可抑制磷在肾小管的重吸收，尿磷排出增多，血磷水平随之降低。因此，高钙血症常与高钙尿症、低磷血症和高磷尿症同时出现。

2.恶性肿瘤

当血钙水平＞13mg/dL时，恶性肿瘤导致高钙血症的可能性增加，并且预后往往较差。肿瘤分泌PTH和/或PTHrP，异源性PTH分泌瘤分泌过多的PTH引起类似于原发性甲旁亢临床症状、体征和实验室改变。肿瘤细胞过度表达PTHrP，多种细胞（主要是鳞状上皮细胞）以胞内分泌的形式将PTHrP分泌入血。PTHrP的作用和PTH相似，与骨骼和肾脏的PTH受体结合，产生cAMP，尿cAMP和尿磷排出增多，尿钙排出减少，骨吸收加快，血钙浓度显著增加。

3.药物治疗引起的高钙血症

过量使用噻嗪类利尿剂、碳酸锂、特立帕肽、维生素A、维生素D等可提高血清钙浓度。该名患者服用噻嗪类药物治疗高血压，但考虑到其血钙水平极高，药物引起的可能性不大。

4.家族性高钙血症性低钙尿症

家族性高血钙低血钙尿是一种罕见的常染色体显性遗传的高血钙症，此类患者身体（尤其是肾脏）感知钙水平的能力受损，导致尿中钙的排泄减少，血钙水平增加，但很少会出现如此高的血钙水平。本病例患者，校正钙浓度接近19mg/dL，因此不太可能由家族性高钙低钙尿症引起。

进一步检查，最终确诊为恶性肿瘤

确定患者伴有高钙血症后，应检查PTH水平以判断高钙血症是否由PTH介导，如果PTH水平处于正常范围上限或升高提示原发性甲旁亢。检查结果显示，患者PTH处于低值，说明并高钙血症并非由PTH介导。之后，进一步检查PTHrP水平，结果显示升高，提示恶性肿瘤体液性高钙血症。随后进行血清蛋白电泳、尿蛋白电泳和血清游离轻链分析，以评估多发性骨髓瘤的可能性。

检查结果如下：

血清PTH：11pg/mL（15–65pg/mL）；

PTHrP：3.4pmol/L（<2.0pmol/L）；

蛋白质电泳显示单克隆（M）峰值为0.2g / dL（0）；

活性维生素D：<5ng/ml（19.9–79.3ng/ml）；

维生素A：7.2mg/dL（33.1–100mg/dL）；

维生素B12：194pg/ml（239-931pg/ml）；

促甲状腺激素：1.21mIU/L（0.47–4.68mIU/L）；

游离甲状腺素：1.27ng/dL（0.78–2.19ng/dL）；

铁：103ug/dL（37–170ug/dL）；

总铁结合量：335µg/dL（265–497µg/dL）；

转铁蛋白：248mg/dL（206–381mg/dL）；

铁蛋白：66ng/mL（11.1–264ng/mL）；

尿蛋白（随机）：100mg/dL（0–20mg/dL）；

尿微量白蛋白（随机）：5.9mg/dL（0–1.6mg/dL）；

尿肌酐清除率：88.5mL/min（88–128mL/min）；

尿白蛋白/肌酐比：66.66mg/g（<30mg/g）。

骨扫描显示髋部和双肩骨摄取增加，左下肋骨2处活动增强，伴有继发于溶解性病变的肋骨骨折，进一步检查，前臂和股骨伴有多个边界清楚的“穿孔”溶解性病变。

确诊为多发性骨髓瘤：尿液检查显示Bence-Jones蛋白阳性。由于怀疑多发性骨髓瘤，因此进行了免疫电泳检测，结果显示，kappa轻链水平升高[806.7mg/dL（0.33-1.94）]，lambda轻链水平正常[0.62mg/dL（0.57–2.63）]。免疫球蛋白G水平较低[496mg/dL（610-1660）]。在严重高钙血症的患者中，这些结果指向恶性肿瘤，骨髓穿刺检查显示血浆细胞超过10%，确诊为多发性骨髓瘤，随即被转诊至肿瘤科。

本文小结

本例患者起初主诉为腹痛，经检查发现伴有“非常严重”的高钙血症，最终确诊为多发性骨髓瘤引发。

如果患者高钙血症是轻到中度，多考虑原发性甲状旁腺功能亢进引起。如果患者出现严重高钙血症，则需要评估患者容量负荷、急性肾损伤、心率失常或癫痫发作等情况，并需留意恶性肿瘤的可能性。如高度怀疑恶性肿瘤，应尽早转诊至肿瘤科以免贻误治疗。

医脉通编译整理自：MICHAEL A MUNOZ ZEESHAN ZAFAR BENSON A BABU.Severe hypercalcemia in a 54-year-old woman[J]. CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE.2019 Nov.