穿刺结果显示良性滤泡腺瘤样结节（以T1T2双高信号表现中年女性鞍上表皮样囊肿破裂影像分析思路）
穿刺结果显示良性滤泡腺瘤样结节（以T1T2双高信号表现中年女性鞍上表皮样囊肿破裂影像分析思路）问题一、请选择您认为异常的解剖部位？多选T2WI矢状位 T1WI冠状位 T1WI矢状位 T1WI矢状位增强【影像表现】MRI T1WI矢状位 增强T2WI矢状位 T1WI冠状位
【影诊小考】058中年女性鞍上T1T2双高信号肿瘤，您的诊断？病理结果：鞍区表皮样囊肿【临床病史】
患者，女，47岁，因“走路不稳1年余伴视力下降2月余”入院。查体：神清语明，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，右眼翼状胬肉、双眼角膜斑翳，右眼视力0.3，左眼视力0.2。右下肢肌力IV级，其余肢体肌力正常，四肢肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出，余神经系统查体未见明显异常。
【实验室检查】
未见异常
【影像表现】
MRI T1WI矢状位 增强
T2WI矢状位 T1WI冠状位
T2WI矢状位 T1WI冠状位 T1WI矢状位 T1WI矢状位增强
问题一、请选择您认为异常的解剖部位？多选
A胼胝体、B垂体前叶、C垂体后叶、D鞍上、E直回旁、F斜坡
问题二、鉴别诊断最有意义的描述是？多选
A 鞍上见T1高信号为主肿瘤
B 胼胝体嘴部结节状T1高信号
C 直回旁见结节状T1高信号
D垂体后叶位于乳头体
E垂体见结节状T1无强化影
F视交叉高信号为主占位性病变
问题三、您的诊断是？多选
A颅咽管瘤
B垂体瘤
C畸胎瘤
D表皮样囊肿
E皮样囊肿
F游离脂肪滴
G视交叉胶质瘤合并出血
【影诊思维】
以下是笔者在类似问题的一些思考过程，仅代表个人观点。
【病史分析】
患者，中年女性，以走路不稳并视力问题就诊。高度提示神经系统及视路问题。
【实验室检查分析】
未见异常
【本例MRI影像表现】
T1WI矢状位：红色箭头所示鞍上团块状异常信号，T1WI高低信号混杂，见多发点状高信号。黄色箭头所示额叶直回、胼胝体嘴部、小脑幕旁见多发点状、结节状T1高信号。绿色箭头所示乳头体下见T1结节状高信号。蓝色箭头所示鞍底垂体变扁混杂信号，显示欠清。T1WI矢状位增强：鞍上病灶未见强化。绿色箭头所示结节状高信号未见强化。蓝色箭头所示垂体增强明显均匀强化。
T2WI矢状位及T1WI冠状位：鞍上团块状异常信号，T2WI高信号为主混杂信号，见多发点状高信号，额叶直回、胼胝体嘴部、小脑幕旁多发结节状、点状高信号显示不清，与脑脊液信号相近，对比显示不明显。鞍底垂体呈扁平状等信号。T1WI冠状位与颈内动脉海绵窦段、前床突段边界欠清。
箭头所示特定部位分析：
红色箭头汇总：鞍上团块状异常信号，T1WI等低信号为主，其内见多发点状、结节状高信号，T2WI稍高信号为主，并见多发点状、结节状高信号。病灶与颈内动脉海绵窦段、前床突段边界欠清。
黄色箭头汇总：额叶直回、胼胝体嘴部、小脑幕旁见多发点状、结节状异常信号，T1及T2均为高信号。
绿色箭头汇总：乳头体旁见结节状T1及T2高信号，增强未见强化。此部位需要注意是否为垂体后叶异位，特征性表现为T1WI高信号，T2WI等信号，增强。
蓝色箭头汇总：鞍底见扁平状混杂信号，增强明显强化，提示为垂体信号。
【小结分析汇总】
1、患者，中年女性，以走路不稳并视力问题就诊。高度提示神经系统及视路问题。
2、实验室检查：未见异常。
3、影像表现：鞍区及鞍上占位性病变，病灶以T1及T2均为混杂高信号为主， 脑内多处散在高信号结节为特征性表现，增强病灶未见强化，散在高信号结节未见强化。鞍底垂体变扁，强化明显均匀。需要注意的是绿色箭头所示乳头体区结节状高信号，增强未见异常强化。
正向影像分析：
定位分析：鞍区扩大，鞍底下陷，病灶突向鞍上池，提示解剖定位为鞍区及鞍上占位性病变。注意增强垂体受压变扁，贴于鞍底，信号均匀强化，提示病变非垂体来源。注意绿色箭头所示矢状位乳头体区结节状T1高信号，需警惕垂体后叶异位 ，因T2高信号，增强未见强化，不符合垂体后叶信号特征，考虑脂肪成分。
定性分析：病灶信号特征明显，T1及T2均高信号为主，脑内见多发散在结节状相同信号。【简问简答】科普MR磁共振成像技术知识及临床应用诊断技巧 一文中讨论过双高信号，脂肪或亚急性晚期血肿均可。脂肪符合双高信号且增强无强化，考虑病灶富含脂肪成分。那么肿瘤合并亚急性晚期血肿是否可能？血肿因出血时间不一致多为高低信号混杂为主，边缘含铁血黄素T2呈环形低信号， 其次占位效应明显，血肿T1增强虽不强化，但信号高于离子水，呈稍高信号，本例均不符，可以排除亚急性晚期血肿。脑内散在多发结节状双高信号，与病灶信号相同，考虑一元论，既然分析排除血肿，考虑多发游离脂肪滴可能。
病灶来源分析：以上定位解剖为鞍区及鞍上占位性病变，定性为T1及T2双高信号病变， 病变需要考虑哪些？畸胎瘤、皮样囊肿、表皮样囊肿、脂肪瘤、颅咽管瘤、Rathke囊肿，如果考虑含脂病变，颅咽管瘤、Rathke囊肿虽可以有双高信号但可以排除掉，因颅咽管瘤多为血肿形成，Rathke囊肿因富含大分子粘液蛋白、胆固醇或出血均可形成，以上二者均无脂肪成分。畸胎瘤，信号明显不均，各序列混杂信号，增强无强化，但不会出现游离脂肪滴，可以排除。脂肪瘤，很少位于鞍上，信号偏于均匀，不会出现游离脂肪滴， 可以排除。皮样囊肿、表皮样囊肿，病理上有文献提示表皮样囊肿含有甘油酰基，不含有胆固醇（也有提示含有液态胆固醇的）；皮样囊肿均有，部位鞍上均可，皮样囊肿偏于中线，表皮样囊肿偏于旁中线，形态表皮样囊肿具有塑形性生长的特点，见缝就钻，皮样囊肿具有张力，信号表皮样囊肿T1低信号，高于离子水， T2高信号，信号不均，DWI弥散受限呈高信号，ADC低信号，皮样囊肿T1及T2均为高信号，DWI弥散不受限，又称为囊性畸胎瘤，笔者查了很多文献，需要注意的是表皮样囊肿或皮样囊肿二者破裂后均为高信号改变占据绝大多数。DWI是鉴别二者最明晰的技术手段。笔者的诊断习惯是：DWI＞信号＞形态＞部位，如果没有DWI，信号特点T1低信号为主夹杂高信号考虑表皮样囊肿，高信号为主考虑皮样囊肿，信号呈塑形性生长考虑表皮样囊肿，部位位于非中线考虑表皮样囊肿。
逆向排除法分析：
鞍区及鞍上病变主要考虑垂体瘤、脑膜瘤、颅咽管瘤、Rathke囊肿、蛛网膜囊肿、畸胎瘤、皮样囊肿、表皮样囊肿、脂肪瘤。
垂体瘤：成人最常见的鞍区肿瘤，微腺瘤小于10mm，大腺瘤大于10mm，垂体前叶、后叶形态消失，T1等信号，T2稍高信号，信号不均匀，可见囊变、出血，增强垂体明显强化，囊变坏死无强化。病灶体积过大侵犯海绵窦及颈内动脉。
脑膜瘤：脑外肿瘤，多起于鞍结节、蝶骨，实性病灶多呈扁平状宽基底贴于鞍背、蝶骨、海绵窦，边缘清晰，T1等信号，T2信号视成分不同，信号不同，富含钙化成分低信号，富含血管呈高信号，增强明显强化，临近脑膜尾征。
颅咽管瘤：其余Rathke囊残留鳞状上皮，大多数见5-14岁儿童，其余发生于40-70岁成人，多位于鞍区及鞍上，分叶状囊性、囊实性、实性混杂信号，钙化、出血多见，T1低信号，T2高信号混杂，若有大分子粘液蛋白或出血，T1高信号。增强实性成分及囊壁强化。
Rathke囊肿：Rathke囊残留。好发成人女性，多位于鞍内突向鞍上，类圆形、哑铃型，边缘清晰，因成分富含胆固醇、出血、蛋白质，T1低等高信号均可，T2大部分高信号，信号不均，增强无强化或囊壁强化。
蛛网膜囊肿：鞍上池-鞍内囊性病变，边缘清晰，信号均匀，与脑脊液信号一致，T1低信号，T2高信号，增强无强化。
畸胎瘤：鞍上少见，位于下丘脑、胼胝体多见，多位于中线，实性成分、钙化、脂肪成分混杂， 各序列信号混杂。
脂肪瘤：鞍上少见，实性成分，成分单一，T1及T2高信号，边界清晰。
皮样囊肿：也称为囊性畸胎瘤，病理上除了表皮成分、还含有真皮成分、皮脂腺、毛囊、汗腺、胆固醇结晶等。位于中线，囊性改变，有张力，T1及T2高信号，DWI弥散不受限，增强无强化。破裂时蛛网膜下腔及脑室内见游离脂肪滴，注意可能引起化学肉芽肿性脑膜炎。
表皮样囊肿：又名胆脂瘤、珍珠瘤，病理上含有外胚层表皮组织，位于偏中线，如桥小脑角区等，可沿脑池间隙呈塑形性生长，见缝就钻，T1低信号，略高于离子水，T2高信号，信号均匀，DWI弥散明显受限，ADC低信号，增强无强化或囊壁强化。注意很特别的是T1显示低信号，当病灶破裂以后，游离含脂成分呈T1高信号，分析还是发生化学反应。
4、汇总分析：中年女性，因走路不稳及视力受损就诊，MRI提示鞍区及鞍上团块状异常信号，信号不均，T1低信号混杂点状高信号，T2高信号，脑内见多发点状、结节状相同信号，高度提示含脂病变，考虑表皮样或皮样囊肿破裂可能，位于中线、有张力、T1信号偏高信号略多，倾向皮样囊肿。
【报告模板】
描述：鞍区扩大， 鞍底下陷，垂体前叶、后叶显示欠清，鞍区及鞍上见团块状混杂异常信号，大小约3x2cm，T1WI等低信号为主，见多发点状、结节状高信号，T2WI高信号为主，其内见多发更高点状高信号，冠状位病灶与颈内动脉海绵窦段、前床突段边界欠清，增强病灶未见强化。鞍底垂体明显均匀强化。垂体柄及视交叉显示欠清。病灶与颈内动脉海绵窦段、前床突段边界欠清。额叶直回旁、胼胝体嘴部旁、小脑幕旁见多发点状、结节状T1及T2高信号，增强未见强化。
结论：鞍区及鞍上占位性病变，考虑皮样囊肿破裂可能，建议结合临床进一步检查
【手术记录】
手术名称：幕上功能区肿瘤切除术
手术记录：见肿瘤主要位于第一间隙，肿瘤呈乳白色，豆腐渣样，有包膜，质地较软，血供极少，肿瘤自通过第一间隙向鞍上及鞍旁发展，压迫、推挤双侧的视神经。以取瘤镊及双极电凝、刮勺分块切除肿瘤。仔细分离肿瘤与双侧视神经及颈内动脉之间的粘连，将肿瘤完整切除。极小部分肿瘤及其包膜与颈内动脉下部粘连紧密，未予强行切除，给予电凝。共切除肿瘤大小约3.5厘米X2.5厘米X1.0厘米。
【病理结果】
病理结果：鞍区表皮样囊肿
【出院结论】
出院诊断：鞍区表皮样囊肿
【问题答案】
问题一答案：ADE
问题二答案：ABC
问题三答案：DF
