csco免疫治疗指南指导作用（聚焦妇科肿瘤中性粒细胞减少规范化管理）
csco免疫治疗指南指导作用（聚焦妇科肿瘤中性粒细胞减少规范化管理）化疗方案FN高风险或中等风险伴任一条风险因素的患者建议预防性给予G-CSF(一级预防)；未使用过G-CSF的患者第2次或后续化疗对既往周期进行评价时存在FN或剂量限制性中性粒细胞减少事件时，建议预防性给予G-CSF(二级预防)。一级预防基于风险评估主动使用G-CSF，二级预防由风险事件驱动使用G-CSF。图1 中性粒细胞减少一级预防路径表1 妇科肿瘤常见FN中、高风险方案FN指腋温>38.1℃或2小时内连续2次测腋温>37.8℃，且中性粒细胞计数<0.5x109/L或预计<0.5x109/L。FN可导致化疗药物剂量降低和治疗延迟，增加住院时间和住院费用。预防性应用G-CSF可显著改善中性粒细胞减少程度和持续时间，显著降低FN发生率、住院发生率和抗感染药物使用率，显著降低感染相关死亡风险，提高治愈性化疗患者的生存获益。《CSCO升白指南v2021》提出FN管理的一级、
编者按
2021年，在中国临床肿瘤学会指南工作委员会的统筹下，由于金明院士、马丁院士、徐兵河院士、沈志祥教授指导，秦叔逵教授、马军教授执笔，在2017年《肿瘤放化疗相关中性粒细胞减少规范化管理指南》的基础上，结合我国国情和最新循证医学证据更新制定了《中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤放化疗相关中性粒细胞减少症规范化管理指南（2021）》（简称《CSCO升白指南v2021》，下同），是CSCO指南系列的重要补充。《医师报》紧跟前沿，践行规范，特别邀请指南专家组的谢幸教授(浙江妇产医院)、吴小华教授(复旦肿瘤医院)、张国楠教授(四川省肿瘤医院)和李斌教授(医科院肿瘤医院)对新版指南妇科肿瘤相关内容进行解读。
妇科肿瘤中大部分卵巢癌、滋养细胞肿瘤、部分子宫内膜癌和宫颈癌均需要化疗，滋养细胞肿瘤甚至可以通过单一化疗达到治愈，化疗的地位举足轻重。骨髓抑制是肿瘤患者化疗最主要的不良反应之一，当出现3级及以上骨髓抑制时会导致化疗减量或停药，对患者的治疗产生不利影响。谢幸教授指出，妇科肿瘤治疗过程中避免或者减轻骨髓抑制非常重要，尤其对中性粒细胞减少伴发热(FN)需要采取正确的预防和治疗策略。
肿瘤治疗过程发生FN的风险主要和化疗药物和方案有关(表1)，烷化剂治疗导致的FN风险最高，其次为铂类等对DNA造成损伤的化疗药物，抗代谢类化疗药物的FN风险相对较低。妇科肿瘤化疗方案多以铂类及紫杉醇为基础。如卵巢癌的铂类 紫杉醇方案、宫颈癌的顺铂 紫杉醇方案、高危滋养细胞肿瘤的含铂类方案骨髓抑制相对严重，容易引起FN，继而导致化疗减量、延迟甚至终止，患者发生感染甚至死亡的风险增高，需要规范管理。
表1 妇科肿瘤常见FN中、高风险方案
吴小华教授：遵从FN预防路径，避免亡羊补牢FN指腋温>38.1℃或2小时内连续2次测腋温>37.8℃，且中性粒细胞计数<0.5x109/L或预计<0.5x109/L。FN可导致化疗药物剂量降低和治疗延迟，增加住院时间和住院费用。
预防性应用G-CSF可显著改善中性粒细胞减少程度和持续时间，显著降低FN发生率、住院发生率和抗感染药物使用率，显著降低感染相关死亡风险，提高治愈性化疗患者的生存获益。《CSCO升白指南v2021》提出FN管理的一级、二级预防路径，为G-CSF预防的规范化应用打下坚实基础。吴小华教授表示，妇科肿瘤的粒细胞减少管理需考虑化疗方案的FN风险分层，结合患者自身风险因素，正确选择G-CSF预防用药路径，避免亡羊补牢。例如，虽然卵巢癌的患者铂类 紫杉醇方案FN风险仅为12.2%[1]，但对于伴有增加FN风险相关因素的高危人群，一级预防的FN发生率(5%)显著低于二级预防的FN发生率(16%)[2]，选择G-CSF规范的实施一级预防获益更多(图1)。
图1 中性粒细胞减少一级预防路径
张国楠教授：妇科肿瘤一级预防策略优于二级预防化疗方案FN高风险或中等风险伴任一条风险因素的患者建议预防性给予G-CSF(一级预防)；未使用过G-CSF的患者第2次或后续化疗对既往周期进行评价时存在FN或剂量限制性中性粒细胞减少事件时，建议预防性给予G-CSF(二级预防)。一级预防基于风险评估主动使用G-CSF，二级预防由风险事件驱动使用G-CSF。
Mądry等[3]2018年的研究表明G-CSF一级预防FN发生率为3%，二级预防FN发生率为13%[3]，一级预防较二级预防FN发生率更低。妇科肿瘤的研究发现，一级预防产生更多的终身社会经济价值[4]， PEG-rhG-CSF一级预防与其他预防策略相比在相同成本下产生更多效益的概率为52%，产生明显优势的概率为58%[5]。
张国楠教授谈到，妇科肿瘤进行放化疗时经常遇到中性粒细胞减少的情况，目前更多的临床证据和卫生经济学证据表明G-CSF一级预防较二级预防可能具有更大优势，按照《CSCO升白指南v2021》基于风险评估积极进行妇瘤中性粒细胞减少一级预防，可让患者得到更大获益。
李斌教授：PEG-rhG-CSF全程为卵巢癌治疗护航李斌教授认为，骨髓抑制是导致妇科肿瘤治疗不能持续的主要原因，进行正确的粒细胞减少的管理保证中性粒细胞维持一定水平，降低FN风险是重中之重。既往大多将G-CSF作为出现粒缺或发热后的治疗性用药，然而临床中“预防重于治疗”，应预防性使用G-CSF保护骨髓功能，而非等待患者出现中性粒细胞减少或FN后再进行升白治疗，让患者承担不必要的粒细胞减少风险及治疗延迟风险。
靶向药物大幅提高了妇科肿瘤患者的生存，在靶向药物的维持治疗下，卵巢癌未来将作为慢性病管理。PARP抑制剂等靶向药引起的中性粒细胞下降及FN风险需引起重视。随着口服靶向药在妇瘤领域的的应用，患者院外维持治疗时间延长，如何降低患者在院外的中性粒细胞减少和FN风险成为妇瘤治疗的新命题。
李斌教授提出，对于卵巢癌患者，无论接受化疗或者靶向治疗，均应做好粒细胞减少及FN的管理。一方面，需重视患者教育，使其进行规范的血象监测，及时发现FN并就诊；另一方面，对于具有风险的患者，可推荐预防性应用PEG-rhG-CSF来长效维持患者中性粒细胞水平，使患者院外的安全和生活质量得到保障。
谢幸教授总结妇科肿瘤的治疗手段多样，大部分需联合化疗，需要正确认识化疗方案的FN风险和患者自身存在的增加FN风险的危险因素，目前更多证据表明G-CSF一级预防较二级预防给患者带来更多获益，应参照《CSCO升白指南v2021》选择正确的粒细胞减少管理路径并通过规范应用G-CSF降低感染风险，避免化疗减量、延迟甚至终止。靶向药改善了妇科肿瘤的生存和预后，PEG-rhG-CSF预防将有利于保证患者院外靶向药维持治疗期间的安全，助力妇科肿瘤的全病程管理。
专家简介
谢幸 教授
浙江大学医学院附属妇产科医院 主任医师
博士研究生导师
国家及省级重点学科带头人及国家级精品课程负责人
浙江省女性生殖与健康研究重点实验室主任
中华医学会妇科肿瘤学分会主任委员
吴小华 教授
医学博士，教授，博士生导师
复旦大学附属肿瘤医院肿瘤妇瘤科主任
妇科肿瘤多学科综合治疗组首席专家
上海市优秀学科带头人，上海市医学领军人才
现任中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会主任委员
中华医学会妇科肿瘤专业委员会常委
中国临床肿瘤学会（CSCO）理事
上海市抗癌协会理事、妇科肿瘤专业委员会主任委员
曾任国际妇癌学会（IGCS）教育委员会委员、亚太地区理事候选人；美国妇科肿瘤学会（SGO）国际委员会委员；美国西北大学Fernberg 医学院妇产科系兼职教授等。目前还担任International Journal of Gynecological Cancer Cancer Medicine Journal of Gynecological Oncology、中华妇产科杂志、中华解剖与临床杂志等杂志编委；美国NCCN宫颈癌和内膜癌资源分层诊疗（NCCN Framework）临床指南审阅专家。
张国楠 教授
电子科技大学医学院附属肿瘤医院/四川省肿瘤医院 妇科肿瘤中心 主任
医学伦理委员会主任委员、教授、主任医师、博士研究生导师
国务院特殊津贴专家、国之名医
四川省学术技术带头人、省卫健委首批领军人才
中华医学会妇产科分会常务委员
中华医学会妇科肿瘤学分会常务委员
中国医师协会妇产科分会常务委员／妇科肿瘤专委会、妇科手术ERAS专委会副主任委员
中国抗癌协会妇科肿瘤专委会常务委员
四川省医学会妇产科专委会主任委员／妇科肿瘤学组组长
四川省医师协会妇产科分会会长
四川省抗癌协会妇科肿瘤专委会主任委员／阴道镜宫颈病变学组组长
《中华妇产科杂志》编委、《中国实用妇科与产科杂志》副主编、《实用妇产科杂志》副主编、《现代妇产科进展》副主编和《肿瘤预防与治疗杂志》副主编
李斌 教授
现任国家癌症中心、中国医学科学院肿瘤医院妇瘤科 科室副主任 主任医师 博士生导师
北京医学会妇科肿瘤分会常委
北京医师协会妇产科专委会常务理事
中国抗癌协会妇科肿瘤分会委员
中国医药教育协会生育健康专委会副主委
中国医学装备学会妇产装备专委会副主委
中国医药教育协会医疗器械管理妇产分会副主委
《中华医学杂志英文版》、《中华妇产科杂志》、《中国妇产科临床杂志》编委等职
临床上擅长宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌等妇科肿瘤的大型根治性手术，特别擅长腹腔镜微创手术。科研主攻方向为妇科肿瘤手术技术创新及基础转化科研工作。主持包括国家自然科学基金、北京自然科学基金、首都医学发展基金、首都特色临床应用专项在内的科研课题共10余项，在国内外发表论文50余篇。主编《宫颈癌根治性手术新分型及新技术的临床实践》等专著5部。
