牙痛可能是什么病的前兆（牙痛不是病不但是病）
牙痛可能是什么病的前兆（牙痛不是病不但是病）牙痛、三叉神经痛、听神经瘤这几个临床上常见却似乎不相关的病症是怎么关联在一起又彼此混淆的呢？听老杨细细说来。上图所示红色箭头为右侧听神经鞘瘤，绿色箭头所示为水平走行的左侧正常听神经。老杨又一次被这劈头盖脸的问题问蒙，忙把他让进来让他慢慢说。“之前拔牙啥的虽然没有缓解，但是也没加重，这次根管治疗后我咋觉得疼的更厉害了，疼法还变花样了，一下一下的，有时候跟针扎、过电似的。哦，对了，我不但更疼了，我这边听东西也不清楚了，把我耳朵也治坏了，你看，这咋整。”老杨听着感觉这症状不是单纯的牙疼了，可疑有三叉神经痛的表现，并且有听力损伤，于是建议他去神经外科进行全面检查。医生全面了解情况后开了头颅核磁检查。核磁结果一出来，就真相大白了，原来是右侧听神经长了一个神经鞘瘤，压迫了同侧的三叉神经，不是牙疼，更不是什么牙医给治坏了。
老王是家里的老小，又是唯一的男丁，从小就是最受宠的，家里有好吃好喝都留给他，每天捧着糖罐子，睡觉还含着饼干，这在那个既不丰衣又不足食的年代真是泡在蜜罐一样的生活，但是这样的爱却给老王带来一生的苦恼，就是牙齿不好，隔三差五就往牙科医院跑，年纪不大已经拔掉了好几颗牙。
这不，最近又有牙开始作妖，这一年来，每每出去喝酒老王都得跟老杨叨咕叨咕：“我这右下第一磨牙也不咋了，没事就疼，不吃冷热的也疼，吃了更疼。”嗯，所谓久病成医，和牙医联手抗击牙病多年，老王的描述都越来越专业化了。
这半年起又断断续续听他念叨治疗经历，先是拔了这颗牙，可是疼痛并没有缓解。然后医生回顾牙片，发现第一磨牙根尖下有个小东西（图1所示），推测可能是疼痛的真正凶手，于是把它切除了，万幸是个良性的小东西，万万不幸的是疼痛丝毫没有改变。在医生的建议下，老王又战略转移至牙体牙髓科，医生根据牙片中根尖周围透过度的改变判断了牙髓炎症的存在（图1所示），于是又进行了多次根管治疗，可喜的是影像资料显示治疗后周围炎症有吸收缓解（图2所示），可不喜的是疼痛并没有随之改善。
这日老王突然找上门来“老杨，你说牙医能不能把我的牙给治坏了！”
老杨又一次被这劈头盖脸的问题问蒙，忙把他让进来让他慢慢说。
“之前拔牙啥的虽然没有缓解，但是也没加重，这次根管治疗后我咋觉得疼的更厉害了，疼法还变花样了，一下一下的，有时候跟针扎、过电似的。哦，对了，我不但更疼了，我这边听东西也不清楚了，把我耳朵也治坏了，你看，这咋整。”
老杨听着感觉这症状不是单纯的牙疼了，可疑有三叉神经痛的表现，并且有听力损伤，于是建议他去神经外科进行全面检查。医生全面了解情况后开了头颅核磁检查。核磁结果一出来，就真相大白了，原来是右侧听神经长了一个神经鞘瘤，压迫了同侧的三叉神经，不是牙疼，更不是什么牙医给治坏了。
上图所示红色箭头为右侧听神经鞘瘤，绿色箭头所示为水平走行的左侧正常听神经。
牙痛、三叉神经痛、听神经瘤这几个临床上常见却似乎不相关的病症是怎么关联在一起又彼此混淆的呢？听老杨细细说来。
首先，我们说说三叉神经痛为啥会表现为牙痛。
上图左图箭头所指为MR扫描显示的三叉神经，由于三叉神经是12对颅神经中最粗的一对，所以特别容易显示。如右图所示，三叉神经顾名思义是有三个分支的，分别是眼支、上颌支和下颌支，分别负责三个区域的感觉传入（其中下颌支有少量传出纤维负责运动支配），当一个或多个分支受累的时候，就会出现相应神经分布区的感觉异常。三叉神经的上颌支和下颌支有分支末梢分布于上下颌的牙、牙龈及粘膜区，可以引发相应区域的疼痛。典型的三叉神经痛相对好识别，但是当如本文中的老王这样起病时症状不够典型，有又多年牙齿疾病基础相混淆的时候，第一时间做出正确诊断还是有一定困难。
在这里我们列举一下国际头痛学会头痛分级委员会（Headache Classification Committee of the International Headache Society，IHS）给出的经典三叉神经痛诊断标准中关于症状的描述：
A 至少三次以上符合B、C描述的单侧面部疼痛发作；
B累及一支或多支三叉神经分支分布区域，并无向三叉神经支配区以外区域的放射；
C 疼痛至少符合以下4个特征中的三个
1.反复的阵发性发作，持续时间为1秒至2分钟；
2.疼痛较剧烈；
3.呈电击样或针刺、刀割样疼痛；
4.患侧面部轻微刺激即可引发。
（特别提示，以上诊断标准仅供参考，疾病诊断请务必咨询相关科室医生，并以医生诊断为准）
同时，严重的患者可引起患侧肌肉收缩，出现表情扭曲、面部抽搐，部分还可伴有流泪、眼睛发红等轻度自主神经症状。当出现受累区域痛觉和感觉减退时提示神经轴索损伤，需要临床进一步检查排除其他因素。有相当一部分患者会出现受累区域的痛觉过敏，这不一定与轴索损伤有关，更可能是病症引发的患者对患侧的过度关注造成。
那第二个问题我们来讲一讲听神经鞘瘤为啥会引起三叉神经的症状呢？其实这兄弟俩可谓一对难兄难弟，因为住的近，经常就莫名其妙的一起被牵连了。
上图所示，三叉神经与听神经在解剖关系上下排列，彼此邻近，话说从这个示意图中我们可以再次感受到三叉神经君健硕的体魄。
上面左图箭头簇拥着的就是面、听神经这对形影不离的模范夫妻，右图就是已经见过面了的三叉神经君，他们都位于一个重要的解剖结构中，叫做桥小脑角区（CPA区），就是桥脑和小脑半球的夹角。一般在医学上被称为重要区域都不是什么好事儿，因为这个区域易发生占位性病变（也就是大家说的瘤子）所以才特别重要。我们可以看到CPA区其实并不宽敞，那么当这个区域长东西了，周围的神经就不可避免被压迫而产生症状，其中三叉神经和听神经是最容易被累及的，可谓出生入死的难兄难弟。
CPA区占位只是三叉神经痛的原因之一，接下来我们会分别用案例来介绍可致三叉神经痛的其他病因，敬请期待。
P.S.特别鸣谢牙科秦美女和疼痛科唐大侠对本文相关内容的技术支持。
参考资料：
1.Society H C C O H. The International Classification of Headache Disorders 3rd edition (beta version)[J]. Cephalalgia An International Journal of Headache 2013 33(9):629-808.
2.Noma N Hayashi M Kitahara I et al. Painful Trigeminal Neuropathy Attributed to a Space-occupying Lesion Presenting as a Toothache: A Report of 4 Cases.[J]. Journal of Endodontics 2017.
（文：孙黎 部分图片来自网络）
