33岁胃穿孔什么原因引起的（罕见病因导致的胃穿孔）
33岁胃穿孔什么原因引起的（罕见病因导致的胃穿孔）随后患者接受剖腹探查术，术中发现在胃、小肠和大网膜处出现2L胆汁性腹腔流出物并伴有脓液，胃前壁存在一大小为2 × 1cm2的穿孔。应用带蒂大网膜修补胃穿孔并用生理盐水进行腹腔灌洗。患者开始经验性使用抗生素头孢曲松1g和甲硝唑500mg，分别注射12h和8h，疗程为5d。结合患者的病史、临床表现以及影像学检查，初步诊断为内脏穿孔合并腹膜炎。初始实验室检查结果显示白细胞计数17 500/µL 血红蛋白（Hb）10.8 g/dL，总蛋白4.1g/dL，白蛋白2.2 g/dL，其余均在正常范围。患者HIV检测呈阴性，血气分析提示代偿性代谢性酸中毒。胸部X线检查显示右侧膈肌下游离气体。你会怎么诊断？疾病诊断
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病例资料
患者女性，35岁。主因突发性广泛性腹痛以及连续2日内出现4次非胆汁性呕吐于急诊就诊。患者无吸烟史和其他并发症，无消化性溃疡（PUD）或非甾体类抗炎药物（NSAID）相关病史，也无导致免疫功能降低的相关因素。
患者入院时呈脱水状态，体温37.2℃，脉搏108次/min，血压98/76 mmHg，呼吸22次/min 急诊室内空气中血氧饱和度为99%。腹部检查显示腹胀并伴有全腹弥漫性压痛和肌紧张，肠鸣音消失。其余体格检查未见明显异常。
初始实验室检查结果显示白细胞计数17 500/µL 血红蛋白（Hb）10.8 g/dL，总蛋白4.1g/dL，白蛋白2.2 g/dL，其余均在正常范围。患者HIV检测呈阴性，血气分析提示代偿性代谢性酸中毒。胸部X线检查显示右侧膈肌下游离气体。
你会怎么诊断？
疾病诊断
结合患者的病史、临床表现以及影像学检查，初步诊断为内脏穿孔合并腹膜炎。
随后患者接受剖腹探查术，术中发现在胃、小肠和大网膜处出现2L胆汁性腹腔流出物并伴有脓液，胃前壁存在一大小为2 × 1cm2的穿孔。应用带蒂大网膜修补胃穿孔并用生理盐水进行腹腔灌洗。患者开始经验性使用抗生素头孢曲松1g和甲硝唑500mg，分别注射12h和8h，疗程为5d。
胃部穿孔边缘活检显示胃窦黏膜碎片和周围纤维胶原组织坏死并伴有急性或慢性炎性浸润，在纤维胶原组织和坏死区可见少量细的真菌菌丝，部分存在隔膜。PAS和GMS染色显示为真菌生物。上述发现符合毛霉菌病导致的穿孔。腹腔液培养无菌生长。患者治疗方案中增加抗真菌治疗药物氟康唑。
患者后续恢复良好并于术后第6日出院。出院医嘱为氟康唑100mg 口服1次/d，连续7日，并辅以质子泵抑制剂治疗6周。后续随访患者无异常，术后6周胃十二指肠镜检查显示溃疡完全愈合。
分析讨论
对急性腹痛、发热、肠鸣音消失的患者，当影像学检查现腹腔游离气体影时，即可确立消化道穿孔的诊断。穿孔性腹膜炎是常见的外科急症，患者可表现为弥漫性腹膜炎并伴有不同程度的脓毒症。胃肠道原发性真菌感染并不常见，但与85%的死亡率相关。真菌性胃肠道感染最常见的部位是胃，其次是结肠和回肠，但胃穿孔相对罕见。毛霉菌病是一种罕见的但可致命的机会性感染，主要见于糖尿病、白血病、淋巴瘤、HIV感染或接受全身免疫抑制治疗的移植后患者，在免疫功能正常的人群中比较罕见。
胃肠道毛霉菌病的临床表现主要基于感染部位，腹痛、恶心以及呕吐等非特异性症状比较常见。由于胃肠道毛霉菌病具有较高的死亡率，在免疫功能低下的患者中要保持警惕，以便快速诊断并及时开始抗真菌治疗。毛霉菌病在免疫功能正常的人群中很少见，胃毛霉菌病则更加罕见。显微镜检查、组织培养和病理学检查伴或不伴PCR可作为诊断依据。
真菌性胃穿孔在免疫功能正常的个体中非常罕见，早期诊断和治疗可显著降低死亡率。对于无任何PUD或NSAID病史的胃穿孔患者应该考虑真菌性胃穿孔的可能，并在确认后开始抗真菌治疗。对于胃肠道穿孔患者腹腔液体真菌培养可依据患者可疑的免疫功能状态考虑进行，不过不需要常规真菌培养。如果是真菌性肠炎则提示需要一步进行评估，寻找免疫抑制的原因，如隐匿性恶性肿瘤或感染等。
参考来源：
1.Rai A Gajula B Kumar N et al. (February 05 2021) Gastric Perforation Secondary to Fungal Gastritis in an Immuno-Competent Adult. Cureus 13(2): e13156. doi:10.7759/cureus.13156.
2.郭本树 凌盈盈.急性穿孔性腹膜炎的CT诊断.中国CT和MRI杂志.2015.13(11):98-101.
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