右肱骨大结节骨折治疗方法介绍（大结节骨折的诊断和治疗）
右肱骨大结节骨折治疗方法介绍（大结节骨折的诊断和治疗）三、诊断和治疗流程肱骨大结节的移位可造成骨折不愈合、畸形愈合等，继发出现肩峰撞击征、肩部慢性疼痛、上举无力，以及因肩袖力矩和力线的改变而导致的肩袖功能异常、肩部力量下降及形成慢性劳损。肱骨大结节骨折损伤机制目前仍有一定争议。撕脱骨折可能是肩关节处于前半脱位或脱位的情况下，由肩袖强力收缩导致。经典的劈裂骨折可能是肩关节脱位时大结节后缘撞击关节盂前缘导致，或者是肩关节脱位时肩袖肌肉收缩将大结节从肱骨头扯下来（利用关节盂前缘作为支点）。肩关节结构复杂、功能灵活，大结节骨折的发生亦可能是上述单一或多种因素所致。图1 大结节骨折的Mutch分型 A撕脱骨折，出现小骨折块伴水平骨折线；B、压缩骨折，大结节向下移位和压缩；C、劈裂骨折，出现大骨折块伴垂直骨折线损伤机制二、肱骨大结节解剖重建的临床意义
肱骨大结节骨折在临床上较常见，好发于中年男性，发病率约占肱骨近端骨折的20%，常由于肩关节脱位或瞬间高能量外力所致，约10%~30%的肩关节前脱位患者合并大结节骨折或伴肩袖的损伤。肱骨大结节骨折存在一定漏诊率，实际发病率可能高于统计数据。
现根据最新文献，提炼总结大结节骨折的诊断与治疗，和大家一起学习。
一、肱骨大结节骨折分型及损伤机制
关于大结节骨折的分型，临床应用上普遍的主要是按照肱骨近端骨折的Neer分型和AO分型，大结节的单纯移位骨折则属于Neer二部分骨折和11⁃A1.2型。近年来，Mutch等通过研究后针对肱骨大结节骨折提出了新的分型，即撕脱型、压缩型和劈裂型，并就各分型相关治疗手段进行了阐述，具有临床指导意义。如，撕脱型骨折和劈裂型骨折需要考虑手术治疗。压缩骨折通常不需要手术治疗，因为此时骨折块被压缩嵌入到肱骨头，一般形成稳定型骨折。
肱骨大结节骨折损伤机制目前仍有一定争议。撕脱骨折可能是肩关节处于前半脱位或脱位的情况下，由肩袖强力收缩导致。经典的劈裂骨折可能是肩关节脱位时大结节后缘撞击关节盂前缘导致，或者是肩关节脱位时肩袖肌肉收缩将大结节从肱骨头扯下来（利用关节盂前缘作为支点）。肩关节结构复杂、功能灵活，大结节骨折的发生亦可能是上述单一或多种因素所致。
图1 大结节骨折的Mutch分型 A撕脱骨折，出现小骨折块伴水平骨折线；B、压缩骨折，大结节向下移位和压缩；C、劈裂骨折，出现大骨折块伴垂直骨折线损伤机制
二、肱骨大结节解剖重建的临床意义
肱骨大结节的移位可造成骨折不愈合、畸形愈合等，继发出现肩峰撞击征、肩部慢性疼痛、上举无力，以及因肩袖力矩和力线的改变而导致的肩袖功能异常、肩部力量下降及形成慢性劳损。
三、诊断和治疗流程
如果从影像学上判断大结节骨折块移位明显（向上移位＞5mm或者大结节比值＞0.5），那么可以根据患者对预后的活动、功能要求进行手术治疗。若骨折块移位极小时，还需警惕其可能是向后移位，因此有必要进行侧位片和腋位片检查。对于平片上显示不清的骨折或者骨折块移位程度处于中间（3mm-5mm）的情况，可以用CT来对骨折移位程度和骨折块形态进行评估。
图2正位片上大结节比值的计算：从肱骨干和肱骨外科颈中央作一直线（后续测量线A、B皆平行于该直线），沿着肱骨头最上缘作一切线，并与前述直线相垂直；距离A：大结节骨折块最上缘与切线的距离；距离B：肱骨头关节面最外缘与切线的距离；此时大结节比值为：（A B）/B，当比值≥0.50时表示大结节骨折移位
四、肱骨大结节骨折治疗
目前肱骨大结节骨折的治疗方法及内固定术较多。非手术治疗建议将患肢固定在外展、外旋位1个月，同时在随访早期进行1周1次的平片检查，从而评估骨折块是否出现再次移位，随后进行积极、辅助下的关节主动运动。
手术方式则有很多，各有利弊。
（一）空心钉内固定技术
当骨折块完整、骨质情况良好时（直径＞2.0 cm），可应用空心钉或可吸收螺钉对大结节骨块进行可靠固定。螺钉内固定在使用时，需充分考虑大结节骨折块的大小面积、移位及粉碎严重程度以及骨质疏松情况等，防止置钉过程造成骨折块的进一步劈裂、移位，出现固定失败、固定强度不满意等。空心钉垫圈的放置可对局部应力进行分散、增大有效接触面积而进行加压固定，但垫圈的使用亦可增加肩峰撞击的风险。
（二）张力带内固定技术
张力带内固定技术具有良好力学稳定性能，其在肱骨大结节骨折的内固定治疗中，可将张力转化为动力从而达到可靠的固定效果，但存在发生医源性肱骨外科颈骨折的风险。也有学者采用缝线固定技术进行大结节的固定，但缝线固定技术在维持骨折复位等方面的稳定性能不及螺钉或张力带内固定。对于粉碎的大结节骨折，缝线缝合固定形式可导致骨折碎块间的稳定性下降，不利于患者早期进行功能康复练习。
（三）缝合锚钉内固定技术
有限切开缝合锚钉内固定方式在大结节骨折的治疗中疗效确切，且可用于严重粉碎的大结节骨折的内固定治疗，能获得满意疗效。缝合锚钉固定已逐渐被公认为修复损伤肩袖、维持大结节复位固定的有效手段，其体积小，可完全置入肱骨近端皮质骨内，组织兼容性好，对周围组织无明显激惹，且可避免内固定取出造成的二次手术伤害。
双排锚钉桥式缝合固定对损伤肩袖的缝合修复，其足印区覆盖较完全，可相应增加肩袖的附着和接触面积，促进损伤肩袖的修复及功能的恢复。双排锚钉可起到分散应力分布作用，在生物力学稳定性方面的研究表明，其较单排锚钉固定具有稳定性增加、固定牢靠等优点。缝合锚钉内固定亦存在相应弊端，譬如缝线断裂、钉孔破坏以及固定失效等。锚钉缝线在固定中不可避免存在对肩袖的切割效应，亦是导致固定失效的重要因素。在骨质疏松的人群时因锚钉拔出的风险相对较高，故在处理时需谨慎。
图3 大结节撕脱骨折固定外侧观。骨折块上方由3个锚钉（蓝色）和单结固定在肩袖肌腱，随后将缝线交叉固定在远方的挤压螺钉上（底部2个灰圈），虚线为大结节骨折在肩袖下的骨折线
（四）接骨板内固定技术
目前，关于肱骨近端接骨板的系列生物力学研究已充分证实了其良好的固定优势，但由于其体积相对较大，解剖型设计导致其近排螺钉孔距离钢板近端边缘较远，故在有效固定大结节骨折块的同时，如果放置位置偏高会出现撞击肩峰等情况。
骨折复位合适后，将钢板放置在大结节骨折块外侧，离大结节骨折块最上缘和肱骨结节间沟后缘至少5mm（最好是10mm），以避免钢板发生撞击或者压迫肱二头肌。在钢板上置入4到5枚单皮质螺钉，依据病情可在肱骨内侧距置入1枚双皮质螺钉；利用多根粗大的2号不可吸收性缝合线将肩袖肌腱和钢板固定起来，同时将肉眼可见的肩袖撕裂按照标准方式进行修复。利用这种方式固定大结节骨折块要注意避免损伤切口下方的腋神经，同时在肱骨内侧距进行置钉的时候也得注意避免损伤腋神经。
图4 正位片示劈裂骨折通过修剪后的跟骨钢板和锚钉进行固定
综上所述，肱骨大结节骨折的内固定方式颇多、发展迅速，骨科医生在治疗方案的选择上，应需对大结节骨折的移位情况、骨质情况、骨折块粉碎严重程度、是否存在肩袖损伤或合并肩关节的脱位等诸多因素进行综合评估，确定最终手术方式，并且结合术后积极有效的功能康复练习，以求得最大程度改善肩关节功能，提高患者生活质量。
参考文献：
1.向成浩 陈文革 杨朝晖 等. 肱骨大结节骨折治疗的研究进展[J]. 骨科 2016 7(06):470-472.
2.Rouleau DM Mutch J Laflamme GY.Surgical Treatment of Displaced GreaterTuberosity Fractures of the Humerus. J Am Acad Orthop Surg. 2016 Jan;24(1):46-56
3.Mutch J Laflamme GY Hagemeister N et al. A new morphological classification for greater tuberosity fractures of the proximal humerus: validation and clinical implications［J］. Bone Joint J 2014 96⁃B(5): 646⁃651.
