糖尿病视网膜病变玻璃体积血研究（白塞病相关性眼病的研究进展）

糖尿病视网膜病变玻璃体积血研究（白塞病相关性眼病的研究进展）遗传易感性目前对白塞病合并眼病的病因及发病机制仍未完全阐明，可能与遗传、免疫、感染等多种因素有关。基本表现在眼炎患者中葡萄膜炎最常见，可累及双侧，也可见于虹膜炎、视网膜炎、结膜炎及角膜炎、玻璃体混浊等。 国内一项研究显示56 例白塞病合并眼病患者中，葡萄膜炎占 32 例（34 眼），其重要表现部位可分为三型：前葡萄膜炎主要表现为眼红、眼疼、畏光、流泪，视物模糊。后葡萄膜炎以视物模糊为主要表现，主要体征为严重的玻璃体混浊，视乳头、黄斑及视网膜水肿、渗出，甚至由于视乳头缺血，视神经萎缩引起不可逆的视力丧失。全葡萄膜炎患者视力明显下降，可伴眼部其他合并症。病因及发病机制

白塞病（Behcet’s disease，BD）于 1937 年由土耳其 Behcet 医生首次提出，其分布和古代丝绸之路近似，故称为“丝绸之路病”。其发病机制不明，考虑与遗传、免疫、感染和炎症介质等多种因素有关。根据其内脏系统损害不同可分为血管型、神经型、胃肠型。血管型指大、中、动脉和（或）静脉受累；神经型指中枢或周围神经受累；胃肠型指胃肠道溃疡、出血、穿孔等。白塞病患者除少数因内脏受损死亡外，大部分预后良好，眼部受累者预后不佳。

临床特点

流行病学

45%～90%白塞病患者出现眼病。10%～20%患者可为疾病的首发症状。白塞病最常见的眼部病变是葡萄膜炎，主要为全葡萄膜炎、前部葡萄膜炎和后部葡萄膜炎等。男性合并眼炎明显高于女性，尤其是年轻男性发病率更高，预后更差。眼炎可单侧发生，也可先后累及双侧，出现眼炎 4 年后50%以上的患者都有较严重的视力障碍。

基本表现

在眼炎患者中葡萄膜炎最常见，可累及双侧，也可见于虹膜炎、视网膜炎、结膜炎及角膜炎、玻璃体混浊等。 国内一项研究显示56 例白塞病合并眼病患者中，葡萄膜炎占 32 例（34 眼），其重要表现部位可分为三型：前葡萄膜炎主要表现为眼红、眼疼、畏光、流泪，视物模糊。后葡萄膜炎以视物模糊为主要表现，主要体征为严重的玻璃体混浊，视乳头、黄斑及视网膜水肿、渗出，甚至由于视乳头缺血，视神经萎缩引起不可逆的视力丧失。全葡萄膜炎患者视力明显下降，可伴眼部其他合并症。

病因及发病机制

目前对白塞病合并眼病的病因及发病机制仍未完全阐明，可能与遗传、免疫、感染等多种因素有关。

遗传易感性

白塞病具有明显的地域分布特征和家族遗传倾向，其与 HLA-B51等位基因一起随着一些游牧民族或土耳其部落沿着丝绸之路的迁移而在亚洲和欧洲的人群中流行。

感染因素

研究发现，感染在BD起病中有重要作用，且链球菌、葡萄球菌、单纯疱疹病毒等病原微生物的感染在BD的发病中有促进作用。

免疫因素

在BD致病过程中T细胞起重要作用，包括 γδT细胞 、细胞毒性T细胞 、Th1细胞、调节性T细胞 、Th17 细胞等。且异常 T 细胞介导系列炎症反应导致血-视网膜屏障破坏和产生抗视网膜抗原或交叉反应性抗体。视网膜中存在多种天然抗原，其自身免疫反应逐渐得到重视。

治疗

一旦诊断为白塞病眼病，一定要在早期进行及时彻底的治疗。如继发青光眼、并发白内障、黄斑、虹膜黏连、视盘水肿等，则会导致视力受损甚至失明，严重影响生活质量。在某些诱因的作用下，如治疗药物的减停或更换、疲劳、生物钟紊乱、其他系统疾病诱发、情绪波动、烟酒过度等均可使葡萄膜炎复发，有过一次复发者则再复发的风险将会增加，且发病间隔缩短。其治疗原则为立即扩瞳，迅速抗炎。本文从以下几方面探讨白塞病合并眼病的治疗。

局部治疗

急性期，可局部应用皮质激素眼膏或滴眼液，联合散瞳剂以防止炎症后黏连，重症眼炎者可在球结膜下注射肾上腺皮质激素。

系统性治疗

目前治疗白塞病合并眼病的药物主要有糖皮质激素、免疫抑制剂及生物制剂。

糖皮质激素

只合并眼炎，无其他系统受累，且症状较轻的白塞病患者， 可口服糖皮质激素治疗；若伴严重的眼部病变者可考虑使用大剂量糖皮质激素冲击治疗，大剂量糖皮质激素通过降低毛细血管通透性、抑制白细胞粘附于毛细血管内皮细胞及炎症介质的释放、抑制巨噬细胞抗原递呈的功能、减少淋巴细胞进行非特异的抗炎效应和免疫抑制作用，能在较长时间保持视力，且联用免疫抑制药物效果会更好。因糖皮质激素具有包括感染、高血压、高血糖、骨质疏松、撤药反射、消化性溃疡等副作用，故临床应用时要严格掌握药物剂量，并监测其不良反应。

改善病情的抗风湿药物

该组药物的共同特点是具有改善病情和延缓病情进展的作用，免疫抑制剂是对机体的免疫反应具有抑制作用的药物，能抑制与免疫反应有关细胞的增殖和功能。多项临床研究显示环磷酰胺、甲氨喋呤、硫唑嘌呤、他克莫司等对自身免疫性葡萄膜炎的治疗有效。

生物制剂

通过基因工程制造的单克隆抗体称之为生物制剂，这类药物可以迅速改善病情。当传统免疫抑制治疗无效时，可使用生物制剂治疗。其主要是通过靶向针对免疫系统中某些炎症因子，如 TNF-α、IL-6 等。如前文所述，TNF-α、IL-6 均参与自身免疫性葡萄膜炎的发病过程。有个案报道使用 IL-6 拮抗剂及 TNF-α 拮抗剂可有效改善合并葡萄膜炎的BD 患者眼部症状，但在使用过程中应注意预防感染、结核等。

小结

眼病在白塞病患者中发病率极高，且预后差，严重影响患者生活质量，其发病机制可能是自身免疫功能紊乱、感染等多种因素，目前的治疗主要为大剂量糖皮质激素冲击联合免疫抑制剂治疗。近年来白塞病患者 Treg 与 Th17 细胞的失衡已成为研究热点，且白塞病患者外周血中 Treg 细胞明显降低， 调节 Treg 与Th17 细胞的平衡，有望成为治疗白塞病眼病的新靶点。

来源：柴改琴，陈茜茜，卫丽君 等. 白塞病相关性眼病的研究进展. 中国现代医生. 2018. 56(18): 153-155.