青少年特发性脊柱侧弯的治疗原则（特发性脊柱侧凸的治疗原则之）
青少年特发性脊柱侧弯的治疗原则（特发性脊柱侧凸的治疗原则之）（1）手术方法：前侧入路，根据需融合的部位可选择开胸、胸腹联合切口、腹膜后切口等。通常由侧凸凸侧进入。特发性脊柱侧凸前路矫形主要适用于单纯的胸腰段或腰段侧凸，有作者对胸弯也行前路矫形融合术。（一）手术入路根据手术入路，脊柱侧凸矫形手术分为：前路矫形融合；后路矫形融合；前后路联合矫形融合。1.前路脊柱融合术
根据特发性脊柱侧凸的发病年龄分为婴儿型、少儿型和青少年型，不同类型的手术治疗的原则也不尽相同，前面已经介绍过婴儿型及少儿型脊柱侧凸，详见：特发性脊柱侧凸的治疗原则之：婴儿型及少儿型脊柱侧凸。以下介绍青少年型脊柱侧凸。
第三代脊柱侧凸矫形系统（如CD、USS、TSRH等）的相继出现，并未改变脊柱侧凸的治疗目的：①矫正畸形；②获得稳定；③维持平衡；④尽可能减少融合范围。
青少年型脊柱侧凸的治疗原则为观察、支具和手术。具体治疗原则如下：侧凸Cobb角＜20°，应严密观察；如每年进展＞5°并且Cobb角＞20°，应行支具治疗；Cobb角在20°～40°之间的脊柱侧凸，应行支具治疗；如每年进展＞5°且＞40°，应行手术治疗。
青少年特发性脊柱侧凸的手术治疗主要包括：手术入路选择；内植物的选择；融合范围的选择；植骨方法的选择。
（一）手术入路
根据手术入路，脊柱侧凸矫形手术分为：前路矫形融合；后路矫形融合；前后路联合矫形融合。
1.前路脊柱融合术
特发性脊柱侧凸前路矫形主要适用于单纯的胸腰段或腰段侧凸，有作者对胸弯也行前路矫形融合术。
（1）手术方法：前侧入路，根据需融合的部位可选择开胸、胸腹联合切口、腹膜后切口等。通常由侧凸凸侧进入。
（2）优点：节段融合短，去旋转能力强，脊柱缩短可减少神经系统并发症，矢状面矫形能力强，并且术中出血少，创伤小。
（3）缺点：暴露困难，对技术要求高，固定到L5以远由于髂骨阻挡存在困难。
2.后路脊柱矫形融合术
（1）优点：是脊柱外科医生熟悉的入路，有多种内植物可供选择。
（2）缺点：节段固定长，去旋转能力差，肌肉剥离广泛，出血多，创伤大，撑开操作增加了神经系统损伤的危险。
3.前后路联合手术
以下情况，需要前后路联合手术：
（1）僵硬的侧凸：在凸侧弯曲相上，侧凸大于60°，可先行前路松解术。
（2）骨骺生长潜能大的患者：年龄小于10岁、Y形软骨未闭、Risser征为0者，需先行前路骨骺阻滞术，以防曲轴现象。
（3）双弯：为减少融合节段，多保留远端运动节段，可先行前路融合远端弯。
（二）内植物的选择
1.前路矫形固定器械
1969年Dwyer设计了前路矫正脊柱侧凸的手术装置，使用椎体螺钉和钢缆进行矫形。但由于钢缆无法维持矢状面弯曲，矫正侧凸时容易造成腰后凸畸形；另外，钢缆的弹性大造成假关节的发生率高。
1970年Zielke改良了此手术，将钢缆改为螺纹棍固定。其优点是：通过腹侧去旋转操作矫正旋转畸形，同时重建矢状面弯曲。Zielke系统克服了Dwyer系统的缺点，但由于使用直径较细（2.5mm）的螺纹棍，所以术后断棍的发生率较高。在改为直径较粗（3.5mm）的棍后，断棍并发症发生率明显降低。第三代三维矫形内固定系统均使用粗棒或双棒，使得矫形力或矫形维持力明显增高，并降低了内植物失败率和假关节发生率。如Isola、Moss Miami、TSRH及CDH均有前路矫形系统，双棒系统有KAAS等。
2.后路矫形固定器械
Harrington从1947年开始试图寻找一种既能提供内在稳定又能起到矫形作用的方法治疗脊柱侧凸，并研制了Harrington系统，应用它治疗了大量的继发于脊髓灰质炎脊柱侧凸患者。1962年，他进一步证实随着手术技术的提高和内固定器械的改良，手术效果得到改善。Harrington系统的最重要的进步在于它增加了脊柱融合率。1962年以后最有意义的改良是改变了下撑开钩位置，将其从邻近关节突移到椎板下，这样减少了脱钩。在此后20年间，Harrington系统的使用一直没有明显的变化。由于Harrington系统在脊柱侧凸矫形的历史中的功绩，将它称为“第一代脊柱内固定系统”。
虽然Harrington技术是侧凸手术治疗乃至脊柱外科史上的一大革命，然而它也存在一些不容忽视的问题，如内固定物失败率（脱钩、断棒）高、撑开操作易造成平背畸形以及术后需要配戴石膏和支具等。
1973年，Luque采用椎板下钢丝增加Harrington棒的稳定性，即所称的第二代脊柱内固定系统。它将矫形力分散到多个椎体，使内固定更加稳定。手术后患者一般可以不用石膏外固定。后来，Luque发现并不需要金属钩来固定，因此他发明了L形的光滑的Luque棍系统，用椎板下钢丝在每个节段上固定L形棒。Luque系统最初用来治疗神经肌肉性侧凸，而后广泛地用于治疗特发性侧凸。
椎板下穿钢丝技术要求较高，而且容易发生一些神经系统的并发症，甚至有发生瘫痪的报道。Drummond于1984年发明了Wisconsin系统。这一系统联合使用Harrington棒、Luque棒和通过棘突行节段钢丝固定。Wisconsin系统用钢丝固定至棘突，比椎板下穿钢丝容易得多，而且更安全，但是其稳定性和脊柱畸形的矫形远远不如椎板下穿钢丝的Luque技术，且这一系统的旋转控制差，术后仍需要外固定。
随着生物力学研究的深入，对脊柱侧凸的认识也逐步加深。脊柱侧凸是一种立体的三维畸形，前两代矫形系统最多只能达到“二维矫形”。为此，法国Cotrel和Dubousset于1984年研制了多钩双棒系统，它既能加压，又能撑开，还可去旋转，并且可以附加横向连接系统增强稳定性。这一设计既提供了节段性固定，又能达到“三维矫形”。CD系统的出现使侧凸的矫形进入了“三维矫形”的新时代，人们将它及其衍生出的内固定系统，如CDH、TSRH、Isola、Moss Miami、USS等，称为“第三代脊柱内固定系统”。
（三）植骨融合方法选择
脊柱后融合方法很多，它们的基本要点是用髂骨、棘突骨、同种异体骨或人工骨作小关节内外的融合。Goldstein手术的主要特点是在横突周围作仔细解剖，除了小关节外，还作横突间植骨。Moe手术是改良的侧方小关节内融合。这些手术方法虽然有所差异，但目的都是为了获得骨融合。骨融合的关键是必须仔细清除骨组织上所有软组织碎屑，完全地去皮质，破坏小关节，并作大量的植骨。
（四）融合范围选择
融合范围选择非常重要：太短将导致侧凸弧延长，太长则影响脊柱活动度。近年来，学者们更加强调腰椎活动度以及生活质量等，因而在选择融合范围上，提倡选择性融合。
1.前路矫形固定融合范围选择
胸段侧凸的融合范围是端椎至端椎。对胸腰弯和腰弯，如果侧凸Cobb角＞60°，则应遵循Zielke原则，即应行端椎至端椎的融合；如侧凸Cobb角≤60°，则应行短节段融合，即Hall原则。因此，应根据脊柱站立位相和左右Bending相决定融合范围。
（1）站立位相：若侧凸顶点为椎体，侧凸Cobb角≤50°时，融合顶椎上下各一个椎体；侧凸Cobb角＞50°时，融合上下各两个椎体；若侧凸顶椎为椎间盘，融合上下各两个椎体。
（2）Bending相：弯向凸侧时，端椎处第一个张开的椎间盘不需融合，以便使上下节段对过度矫正进行代偿；弯向凹侧时，远端椎体应当与骶椎平行。
当二者不一致时，选择最长节段进行固定融合。
2.后路固定融合范围选择
目前对后路融合范围的选择仍存在争议，但多数学者认为，后路下融合椎应选择在稳定椎或其上一椎体，上融合椎通常为上端椎的上一个椎体。
来源：《骨科手术学》
主编：邱贵兴 戴尅戎
声明：此文内容及图片由供稿单位提供，仅供学习交流，不代表骨科在线观点。
