狼疮肾炎要不要治疗怎么治（膜性狼疮肾炎的治疗）
狼疮肾炎要不要治疗怎么治（膜性狼疮肾炎的治疗）电子显微镜下的特征性病变为：上皮下电子致密物沉积在GBM外表面，上覆的足细胞足突消失，以及电子致密物之间出现新的细胞外基质沉积(特殊染色下呈“钉突”状)而导致GBM扩张。免疫荧光显微镜检查可见沿GBM的弥漫性颗粒状IgG和C3染色。目前认为，膜性肾病的发病机制是循环IgG抗体穿过肾小球基底膜(GBM)攻击在足细胞足突上或附近表达的内源性抗原，或攻击穿过GBM阴电荷屏障的阳离子或低分子量抗原。因此，膜性肾病的病理特征是：肾小球均出现GBM弥漫性增厚，但没有显著的细胞过多。
接《狼疮肾炎的治疗（三）》
膜性肾病是肾病的一种特殊的病理类型。在光学显微镜下，肾小球基底膜(glomerular basement membrane GBM)增厚，几乎没有细胞增殖或浸润。
一，膜性肾病简介M型磷脂酶A2受体（phospholipase A2 receptor ，PLA2R)在肾小球足细胞中高度表达的跨膜受体，可能是人类原发性膜性肾病涉及的主要抗原。而PLA2R自身抗体的主要类型是IgG4，且与其疾病活动度相关。
除PLA2R外，还有1型血小板反应蛋白7A域(thrombospondin type-1 domain-containing 7A THSD7A)、1型神经表皮生长因子样蛋白(neural epidermal growth factor-like 1 protein NELL-1)和中性内肽酶(neutral endopeptidase NEP)。
目前认为，膜性肾病的发病机制是循环IgG抗体穿过肾小球基底膜(GBM)攻击在足细胞足突上或附近表达的内源性抗原，或攻击穿过GBM阴电荷屏障的阳离子或低分子量抗原。
因此，膜性肾病的病理特征是：
肾小球均出现GBM弥漫性增厚，但没有显著的细胞过多。
免疫荧光显微镜检查可见沿GBM的弥漫性颗粒状IgG和C3染色。
电子显微镜下的特征性病变为：上皮下电子致密物沉积在GBM外表面，上覆的足细胞足突消失，以及电子致密物之间出现新的细胞外基质沉积(特殊染色下呈“钉突”状)而导致GBM扩张。
系膜中很少有免疫球蛋白沉积，原发性MN中几乎都没有内皮下沉积。大多数MN患者具有弥漫性上皮下免疫沉积物，有少数患者具有节段性免疫沉积物(GBM的受累范围为25%-75%)
肾小球毛细血管壁厚度均匀增加，而肾小球细胞数量没有增加。参考1
免疫荧光检测：沿所有毛细血管壁的外表面有弥漫的细粒IgG沉积，参考1
原发性膜性肾病的主要临床表现是肾病综合征。几乎不会有血白蛋白数值正常的大量蛋白尿的情况。
并不是所有的原发性膜性肾病患者需要治疗。只有高危的膜性肾病患者需要积极治疗。而中危、低危病人只需要积极监测。
二，狼疮膜性肾病与原发性膜性肾病的病理学差异10%-20%的狼疮肾炎患者表现为膜性狼疮肾炎。在组织病理学上，膜性狼疮肾炎跟原发性膜性肾病有什么区别呢？
- 肾小球内皮细胞中存在网管状结构(由干扰素α诱导)强烈提示为狼疮性MN，可出现在疾病的典型全身性和血清学表现之前。（可参看《狼疮肾炎的病理诊断（上）》提到的狼疮肾炎的5个特征性病理改变）
- 肾小管基底膜免疫荧光IgG染色在原发性膜性肾病中罕见，但狼疮性膜性肾病是比较常见的。
- 原发性膜性肾病的上皮下免疫荧光染色显示免疫沉积物主要是IgG和C3。如果还存在IgA、IgM和C1q(“满堂亮”模式)表明为膜性狼疮性肾炎。
- 原发性膜性肾病的IgG沉积主要是IgG4，而膜性狼疮性肾炎主要是IgG1和IgG3
- 免疫病理检查时，有PLA2R、THSD7A呈细小颗粒状沿毛细血管袢沉积，这提示原发性膜性肾病。
- 肾基底膜免疫染色显示颗粒状exostosin-1、exostosin-2沉积提示狼疮膜性肾病
膜性狼疮肾炎：肾小球毛细血管壁弥漫性增厚（短箭头），肾小球系膜扩张和细胞增多（长箭头），参考2
上皮吸免疫沉积（D）是所有膜性肾病的特征，但上皮性包涵体（箭头）强烈提示狼疮，参考2
三，膜性狼疮肾炎的治疗研究发现，跟原发性膜性肾病不同，膜性狼疮肾炎的病人几乎不会自发缓解。因此，不少学者建议所有病人都应该进行免疫抑制治疗。
但也有很多学者会参考原发性膜性肾病，先做风险分层。对于中危、低危的病人仅予以背景治疗（比如口服羟氯喹、ACEI、ARB），而不予以免疫抑制治疗。而高危病人则予以积极的免疫抑制治疗。
其实，目前「专门针对膜性狼疮肾炎」的高质量的对照研究并不多。很多膜性狼疮肾炎的证据是来自于非针对性的狼疮肾炎临床试验。
笔者参考欧洲抗风湿病联盟和欧洲肾脏协会-欧洲透析和移植协会(European League Against Rheumatism and European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association EULAR/ERA-EDTA)的联合指南，建议如下膜性狼疮肾炎病人予以免疫抑制治疗，即同时满足如下2个要素：
- 没有广泛慢性损伤(例如，肾小球硬化、间质纤维化以及肾小管萎缩)
- 尿蛋白定量≥1g/天
但，部分专家会把尿蛋白定量的标准定在0.7g/天，因为尿蛋白量超这个数值后的长期预后不佳。
达不到上述标准则予以背景治疗，以及参考非肾脏的系统性红斑狼疮的其他脏器表现。
根据EULAR/ERA-EDTA的共识，需要免疫抑制治疗的膜性狼疮肾炎病人应首选“吗替麦考酚酯 激素”；反对单纯使用激素治疗。
而“静脉用环磷酰胺 激素”，“钙调磷酸酶 激素”也是合理选择。需注意，静脉用环磷酰胺组会在诱导缓解治疗6个月后改用吗替麦考酚酯维持。
激素使用的剂量会偏低，起始诱导剂量即为≤0.5mg/(kg·天)，随后在3个月内逐渐减量至<5mg/天。
除了上面提到的方案外，还有两个新方案可供参考：
- 利妥昔单抗（可联合、或不联合吗替麦考酚酯）
- voclosporin 吗替麦考酚酯
这两个方案有高质量的随机对照研究佐证。但是数据还不够多，能否适应更多人群还需要更多的研究。
另外，还需注意的是：很多病人并非单纯的膜性狼疮肾炎，而是同时有其他病理类型。比如合并有局灶性LN(Ⅲ型)狼疮肾炎、或合并有弥漫性LN(Ⅳ型)狼疮肾炎。对于这类合并情况时，应参考Ⅲ型、Ⅳ型的做治疗。
参考资料：
1，《Comprehensive Clinical Nephrology》（第6版）
2，Uptodate临床顾问
3，《肾脏病学》（第4版） 王海燕、赵明辉
