胎儿心血管系统功能评分标准（进展孕期心血管病如何管理）

胎儿心血管系统功能评分标准（进展孕期心血管病如何管理）图2. 多学科团队在孕前、孕期和产后的管理流程。在孕前、孕期和产后进行早期和专业的多学科护理，可改善产妇CVD预后，降低至产后第1年的死亡率。多学科团队的孕前咨询，对有心脏病或先兆子痫病史的女性至关重要。2 孕期CVD孕期可能发生的CVD包括高血压、高胆固醇血症、急性心肌梗死、心肌病、心律失常、瓣膜病、血栓栓塞性疾病、主动脉病和脑血管病。CVD是妊娠相关死亡的主要原因，高龄孕产妇和已有合并症将导致死亡率上升。3 妊娠全程管理

心脏-产科已成为重要的多学科交叉领域，旨在采用团队方法来管理孕期心血管疾病（CVD）。掌握孕期CVD管理是所有心脏专科医生和全科医生的核心技能。近日，《循环》（Circulation）杂志发表了美国心脏协会（AHA）的一份科学声明，对孕期生理变化、CVD及其管理方法和产后随访等内容进行阐述。现将要点总结如下。

1 孕期生理变化

女性在孕期会发生可预测的血流动力学和心血管结构变化。随着左心室结构变化、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活和激素水平波动，会导致孕妇的血浆容量和心输出量增加，全身血管阻力下降。分娩时大量的液体转移可能导致围产期血压不稳定，血压通常在分娩前升高，产后1周内下降。

图1. 孕期生理变化，包括心输出量、血压和心率的变化。

2 孕期CVD

孕期可能发生的CVD包括高血压、高胆固醇血症、急性心肌梗死、心肌病、心律失常、瓣膜病、血栓栓塞性疾病、主动脉病和脑血管病。CVD是妊娠相关死亡的主要原因，高龄孕产妇和已有合并症将导致死亡率上升。

3 妊娠全程管理

在孕前、孕期和产后进行早期和专业的多学科护理，可改善产妇CVD预后，降低至产后第1年的死亡率。多学科团队的孕前咨询，对有心脏病或先兆子痫病史的女性至关重要。

图2. 多学科团队在孕前、孕期和产后的管理流程。

4 孕期高血压管理

多项研究提出，孕期规律运动可改善血管功能并且预防子痫前期。对于慢性高血压、早产或子痫前期病史、小于34孕周的早产和糖尿病等高危女性，可考虑使用低剂量阿司匹林，并应在孕早期结束前开始应用。

对于已确诊的重度高血压（血压≥160/110 mmHg，持续15分钟）孕期女性，应在30~60分钟内迅速分诊并治疗。如尚未建立静脉通路，可立即口服速效硝苯地平降压。

子痫前期合并肺水肿时，首选静脉注射硝酸甘油。对于子痫预防和抽搐治疗，建议静脉注射硫酸镁。需要注意的是，上述药物与钙通道阻滞剂有潜在的协同作用，可能导致低血压。

拉贝洛尔、硝苯地平和甲基多巴是常用的一线降压药物，可治疗轻中度高血压。氢氯噻嗪可作为二线用药。

对孕妇进行危险分层，有助于指导诊疗，并可能有助于改善CVD预后。预测因素包括胎龄、胸痛或呼吸困难症状、血氧饱和度、血小板计数、血清肌酐和天冬氨酸转氨酶浓度。相对于其他预测因素，血压是一种可以简单干预的危险因素。

对于需要降压治疗的高血压女性，鼓励产后1~2周进行早期门诊血压监测。产后持续高血压者（≥150/100 mmHg）应继续降压治疗。产后血压控制仍需重视，即使孕期未接受降压治疗的女性也可能需在产后密切监测血压，甚至启动降压治疗。

值得关注的是，重度高血压或子痫前期合并症也可能在产后首次出现。因此，需要在分娩后第1~2周进行门诊血压监测或家庭血压自测。产后前几周应调整用药，保证收缩压不高于150 mmHg，舒张压不高于100 mmHg。产后6周~3个月仍存在持续性高血压者，应根据现行指南进行个体化降压治疗。

图3. 孕期降压药物治疗。

5 孕期高血脂管理

孕期最常见的两种血脂异常是严重高甘油三酯血症和家族性高胆固醇血症。由于对胎儿有潜在风险，药物治疗受限。妊娠相关并发症，如子痫前期和妊娠糖尿病均与甘油三酯＞250 mg/dl 有关。建议所有患者从饮食、运动、控制体重等方面，改善生活方式。

甘油三酯水平＞500 mg/dl 时，存在胰腺炎风险，这类女性在孕中期服用Ω-3脂肪酸，无论是否合用非诺贝特或吉非贝齐，均可能获益。

家族性高胆固醇血症患者早发动脉粥样硬化风险增加，孕期停用他汀类药物后，具有致动脉粥样硬化作用的脂蛋白水平升高，风险可能会进一步加剧。他汀在孕期禁用，所有使用降脂药的女性都应与医生一起确认孕期治疗的安全性，考虑是否应在孕期中止治疗。对患家族性高胆固醇血症的孕期女性，降脂治疗可以选择肠道不吸收的胆汁酸螯合剂。对于严重高脂血症，可考虑血液净化疗法。

6 孕期心律失常管理

由窦性心动过速、房性及室性早搏引起的心悸通常是自限性和良性的，不需要药物治疗。复杂心律失常治疗策略可能包括抗心律失常药物、电生理检查和导管消融。

普鲁卡因胺可用于治疗广泛并且复杂的快速型心律失常。如果药物治疗失败，可能需要对房性心律失常进行导管消融，尽量使用最小辐射剂量。孕期新发房颤通常提示有心脏病，应住院治疗。如果患者病情不稳定，推荐直接电复律，更加安全有效。地高辛、β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂可用于控制心率，避免使用胺碘酮。如有必要，导管消融可用于药物治疗无效的心房扑动。

建议患有先天性长QT综合征的女性进行孕前咨询，判断妊娠是否会增加恶性快速型心律失常风险。这些女性在整个孕期都需要服用β受体阻滞剂。严重心动过缓的患者，无论是否怀孕，都需要置入起搏器。

表1. 孕期不同类型心律失常治疗方案

7 孕期缺血性心脏病管理

孕期缺血性心脏病罕见但可能致命，急性心肌梗死的风险比未孕女性高出3~4倍。

图4. 孕期缺血性心脏病病因。

对于伴有动脉粥样硬化的ST段抬高型心梗患者，建议及时行经皮冠状动脉介入术（PCI）。通过铅屏蔽与减少辐射的措施来对胎儿进行辐射防护。如果无法行PCI，应谨慎溶栓。对于情况不稳定的非ST段抬高型心梗或动脉粥样硬化斑块负荷较高的患者，同样建议使用PCI。对于情况稳定的低危患者，可以选择保守治疗。

血管造影术是诊断孕期缺血性心脏病的“金标准”。如果发生动脉粥样硬化斑块破裂或冠状动脉血栓形成，建议行PCI 并置入支架。在整个孕期内，PCI 术后可安全使用低剂量阿司匹林，氯吡格雷在最短时间内谨慎使用。其他抗血小板药禁用。

图5. 孕期缺血性心脏病的治疗步骤。

妊娠相关的特发性冠脉夹层在临床实践中较难诊断。建议大多数患者接受保守治疗和住院监护，发病数月内通常夹层病变会自行修复。由球囊扩张或支架释放所产生的径向力可能会增加夹层面积，导致治疗失败。PCI 仅适用于左主干夹层、血流动力学不稳定、再发性胸痛或持续性心肌缺血的患者。

目前对孕期缺血性心脏病尚无成熟的药物治疗方案，抗血小板药物及β受体阻滞剂（如拉贝洛尔）是目前得到广泛认可的治疗药物。

8 孕期心肌病管理

孕期心肌病的诊断与治疗比较困难，因为围产期心肌病（PPCM）与扩张型心肌病的病理生理学机制相似，因此，排除导致左室功能不全的可逆性病因就显得尤为重要，如心肌炎、高血压、隐匿性心脏瓣膜病、中毒性心肌病、心肌缺血。PPCM是一种新发的心肌病，伴有收缩功能障碍（左室射血分数<45%），是产妇致残和致死的重要原因，可在妊娠晚期和产后出现，常无可逆性病因，且既往无心脏病史。

PPCM的发病原因有很多，抑制催产素分泌可以预防病情进展。溴隐亭的主要作用是抑制催乳素分泌，现已证明它可改善左心室功能。此外，2018年欧洲心脏病学会孕期CVD管理指南指出，溴隐亭可作为围产期心肌病的辅助治疗。对这类产妇进行产后管理时，须尽早告知应避孕以及在未来妊娠中的复发风险。

对于其他类型的孕期心肌病，治疗通常取决于女性生理状况以及病情严重程度，制定个体化方案，如β受体阻滞剂治疗左室流出道梗阻或心律失常。对于容量超负荷者，谨慎使用利尿剂。须注意产后早期，此时血容量剧烈波动和后负荷变化可能引起循环衰竭。

9 孕期心衰管理

孕期心衰的治疗方法是使用利尿剂减少血容量，采用硝酸盐、肼屈嗪等药物降低后负荷，采用β受体阻滞剂、地高辛等药物控制心率，必要时抗凝。

10 孕期卒中预防

为预防瓣膜性心脏病或卒中高危孕妇在孕期发生卒中，应在孕早期使用维生素K拮抗剂，在定期评估抗Xa因子的前提下使用低分子量肝素（LMWH）。不论病因和采用过哪些治疗，有瓣膜性心脏病史的女性均应由多学科团队进行孕前评估，包括置入机械人工瓣膜、中至重度反流、伴有心室功能不全或肺动脉高压的患者，讨论治疗的安全性和潜在风险。

图6. 孕期抗栓药物的使用。

11 孕期急性肺栓塞的管理

对于急性肺栓塞和血栓负荷较大的深静脉血栓形成、血流动力学不稳定、即将接受手术或分娩的患者，建议静脉注射普通肝素。对病情稳定的患者，优选LMWH。

图7. 孕期肺栓塞诊断流程。

12 分娩方式的选择

现行指南中，对于妊娠39~40周的心血管病女性，如果没有自然分娩迹象，推荐择期剖宫产。

13 产后随访

围产期和产后随访中，医生要和患者讨论未来怀孕、避孕、随访需求，以及罹患晚期CVD的可能性。

图8. 产后随访和晚期心血管风险。

14 小结

CVD是孕产妇死亡的主要原因。孕产前咨询和多学科团队应早期参与，对妊娠相关的母婴风险进行全面评估。对于高危孕产妇，多学科团队对于孕期和产后预防母婴发病及死亡至关重要。

参考文献

Laxmi S. Mehta Carole A. Warnes Elisa Bradley et al. Cardiovascular Considerations in Caring for Pregnant Patients. A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2020;141.