囊性肿块的鉴别要点（遇到肿块不用愁）

阿莫克拉并不是导致其口面部肿胀的原因。立即对患者进行通气支持，静脉注射，类固醇，别嘌呤醇以及紧急化疗。

3-8%的纵膈NHL患者会发生上腔静脉综合征，且表现类似于血管水肿；原因包括其他的胸内肿瘤、血栓形成、纤维化性纵隔炎以及放疗后纤维化。

【案例二】BMJ：出现在锁骨部位的一个长期肿块

男性患者，63岁，右侧锁骨部位长期存在一个肿块，且近日逐渐增大，如下图所示。

临床检查显示肿块为一个巨大的脂肪瘤（＞5cm），但是并不能排除脂肪肉瘤的可能。切除肿块，行病理检查，结果证实为巨大脂肪瘤。切除后患者康复。脂肪肉瘤是最常见的软组织肉瘤，好发于14-60岁男性。巨大脂肪瘤上出现脂肪肉瘤改变的情况很罕见（＜0.1%），但是的确有这样的病例报道。如果肿块突然变大，硬度发生改变，出现疼痛，或出现淋巴结肿大，那么应紧急转诊以排除恶性肿瘤。最佳治疗方式是手术切除，并密切随访，因为某些亚型的肿瘤可发生转移。

【案例三】BMJ：小腿突发疼痛，红斑和肿胀

男性患者，62岁，右侧小腿突发疼痛、肿胀和红斑。

超声检查证实为腘窝囊肿破裂，排除了深静脉血栓形成（DVT）。

治疗：超声引导下穿刺。

腘窝囊肿是位于腓肠肌内侧头和半膜肌肌肉之间的囊肿。囊肿破裂后囊液外漏至这里并可导致小腿内侧肿胀。患者站立时，其膝关节和踝关节弯曲以使腓肠肌舒张（如下图所示）。囊液外漏引起周围组织发生炎症。排除DVT可避免不必要的抗凝治疗，从而避免了出血和后骨筋膜室综合征的发生。

腘窝囊肿的治疗通常需要患者抬高腿部，局部加热，并使用非甾体抗炎药。

补充：

腘窝囊肿又叫“Baker's囊肿”，是腓肠肌内侧头的滑膜囊肿。可分为先天和后天两种，前者多见于儿童，后者可由滑囊本身的疾病如慢性损伤等引起，但有一部分患者是并发于慢性膝关节病变。老年人发病则多与膝关节病变和增生性关节炎有关。

最常见的腘窝囊肿系膨胀的腓肠肌、半膜肌肌腱滑囊，该滑囊经常与后关节囊相通，临床上中年以上发病率最高，男性多于女性，导致机械性伸膝和屈膝受限，疼痛较轻，紧张膨胀感明显。患者主诉往往以腘窝区逐渐发生肿胀为特点，伴膝后疼痛。偶尔囊肿可以压迫阻碍静脉回流，引起小腿水肿。

体格检查：在腘窝部可触及有弹性的波动性肿物，表面光滑，质地较软，压痛不明显，而且和皮肤或其他组织不粘连。

X线检查：将空气注入囊内拍摄X线片，可发现滑囊与关节相通，以此则可确定诊断。

【案例四】BMJ：喉气囊肿导致的气道阻塞

男性患者，因急性呼吸困难和喘鸣需要气管切开。

鼻内镜显示由于外部病变导致气道压迫狭窄。CT显示患者右上方的咽旁间隙存在一个巨大的充气喉囊肿，压迫气道。

喉气囊肿较为罕见，男性更为常见一些，是喉室小囊的病理性扩张，内含气体或液体。其危险因素为喉癌，及因慢性咳嗽或吹奏乐器所致的喉内压力升高。

大的喉气囊肿可引起颈部明显地肿块表现，患者发声困难，很少进展为喘鸣。如果患者出现症状，那么应进行手术切除，或使用内镜下二氧化碳激光切除。

【案例五】BMJ：Graves病并发局部粘液性水肿

男性，48岁，因突眼和甲状腺亢进而诊断为Graves病，八年前双脚和胫骨前面、双腿外侧区域出现渐进性，非凹陷性的皮肤增厚。

患者主要用药史为甲巯咪唑15 mg/d。病损呈浅红色至黄色蜡状，形状为斑块和不同大小的结节，与正常皮肤边界清楚。

诊断：局部粘液性水肿。

4%的Graves病患者会出现局部粘液性水肿这种并发症。通常与既往手术、外伤，或放射性碘治疗有关。

补充：

毒性弥漫性甲状腺肿是一种自身免疫性疾病，临床表现并不限于甲状腺，而是一种多系统的综合征，包括高代谢症候群、弥漫性甲状腺肿、眼征、皮损和甲状腺肢端病。由于多数患者同时有高代谢症和甲状腺肿大，故称为毒性弥漫性甲状腺肿，又称Graves病，亦有弥漫性甲状腺肿伴功能亢进症、突眼性甲状腺肿、原发性甲状腺肿伴功能亢进症、Basedow病等之称。甲状腺以外的表现为浸润性内分泌突眼，可以单独存在而不伴有高代谢症。

【案例六】Case Rep Dent：牙源性感染误诊为肿瘤

男性患者，面部不对称、牙关紧闭，面部CT检查显示存在高密度肿块，累及左侧咬肌、翼下颌区以及浅颞区。由此急诊医生怀疑患者患癌而将患者转至口腔肿瘤中心。15天后，外科和颌面创伤医生将病人再次转送回此急救室，因患者出现心动过速、呼吸急促、吞咽困难、张口受限了。患者患有糖尿病，且未能控制。口内检查显示，患者的口腔健康状况很差，存在广泛的牙周炎。正确的诊断应为牙源性感染，并应接受恰当的治疗。

症状不明显或可掩盖感染的严重程度；在确认感染的过程中，感染过程中患者牙关紧闭的程度加重时，应仔细检查患者口腔卫生不良伴或不伴有高血糖的情况。此病例强调了口腔科医生在急诊室工作的重要性。

【案例七】BMJ：非创伤性ARDS出现巨大纵隔气肿

男性患者，曾患有急性呼吸窘迫综合征现已恢复，接受压力通气支持（压力20 cm H2O，PEEP = 8 cm H2O）。现在患者右侧锁骨上窝出现皮下气肿。

胸部CT显示一个巨大的纵隔气肿，而并无气胸的表现（如下图所示），与Macklin效应的表现相符，Macklin效应是指钝性肺泡破裂，空气进入支气管血管鞘，还可进入纵膈。尽管Macklin效应通常发生于创伤后，但是有时也可发生于低PEEP值下的机械通气患者。

由于患者并没有出现气胸及纵膈偏移的现象，故采取保守治疗，但是有些病例需要进行胸腔引流和气管切开。

【案例八】BMJ：发生在整个胃肠道的肠气囊肿病

女性患者，因转移性乳腺癌一直使用卡培他滨治疗，自述出现血性腹泻。三天后，患者出现急腹症。

腹部和胸部增强CT显示，胃肠道壁出现气体影像，范围从食管到大肠，蔓延到肠系膜静脉和门静脉。

诊断：肠气囊肿病

肠气囊肿病的发生与多种疾病有关，包括肺疾病、自身免疫性疾病、免疫抑制及肠缺血，但是也可能是偶然的一个发现。这里患者最有可能的病因是化疗损伤了黏膜的完整性，从而使得细菌所形成的气体进入肠壁。

给予患者抗生素治疗，症状迅速缓解。

病例研究是全球医生分享自身处理困难病患经验的方式，这对临床医生来说是很有价值的参考信息和指引，尤其是遇到病患处在复杂困难的情况时。因此将相关疾病病例的及时有效地整合，并建立病例数据库纳入病例数据可能具有一定的发展前景，可以最大限度地实现经验信息的共享与误诊概率的最小化，相信这样的数据库将极大程度上缩短诊断时间，提高医疗效率，使得我们的医生越来越出色，打倒“肿”先森。

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