引起胸腔积液的最常见病因是什么（什么是胸腔积液）
引起胸腔积液的最常见病因是什么（什么是胸腔积液）（二）根据积液性质可以分为感染性、肿瘤性、创伤性胸腔积液等。胸腔积液最常见的原因包括结核杆菌感染、恶性肿瘤以及细菌感染，其中由于结核杆菌感染而导致的胸腔积液，是发展中国家单侧胸腔积液最常见的原因，约占30%~80%。随着结核病发病率降低，结核引起的胸腔积液已明显减少，当前胸腔积液的主要原因是感染和恶性肿瘤。此外，外伤以及自身免疫系统疾病也是引起胸腔积液的常见原因。（一）根据病因
胸腔积液常常是胸膜炎的临床体征，在前文《什么是胸膜炎》中已经讲到，在《实用内科学》（第13版）中，胸腔积液和胸膜炎就是放在同一章节中讲述。为了更好地了解胸腔积液，本文就来单独详细地介绍其相关的医学知识。
什么是胸腔积液胸腔积液（也称胸水）是指胸膜腔内积聚了过多液体的临床现象，严格来说，它不是单一的疾病，而是其他疾病引起的临床体征，主要表现为胸闷、气短、呼吸困难等。
胸膜 是位于胸部，覆盖在胸壁内表面及胸腔脏器（如肺、纵隔）表面的一层浆膜。覆盖在胸壁内表面的浆膜称为壁层胸膜，覆盖在脏器表面的浆膜称为脏层胸膜。
胸膜腔（简称胸腔）是脏层胸膜和壁层胸膜之间的一个密闭的间隙。正常人胸膜腔内有5～15ml微量液体，在呼吸运动时起润滑作用。胸膜腔内的液体不是固定不变的，而是每天有500～1000ml的液体形成与吸收，保持着动态稳定。任何原因导致胸膜腔内液体产生增多或吸收减少，就可产生胸腔积液。
胸腔积液最常见的原因包括结核杆菌感染、恶性肿瘤以及细菌感染，其中由于结核杆菌感染而导致的胸腔积液，是发展中国家单侧胸腔积液最常见的原因，约占30%~80%。
随着结核病发病率降低，结核引起的胸腔积液已明显减少，当前胸腔积液的主要原因是感染和恶性肿瘤。此外，外伤以及自身免疫系统疾病也是引起胸腔积液的常见原因。
（一）根据病因
可以分为感染性、肿瘤性、创伤性胸腔积液等。
（二）根据积液性质
可以分为血性胸腔积液、乳糜性胸腔积液、胆固醇性胸腔积液和脓性胸腔积液等。
（三）根据发病机制
分为漏出性胸腔积液和渗出性胸腔积液。
（四）根据发病过程
可分为急性胸腔积液和慢性胸腔积液。
胸腔积液的病因较多，如炎症、恶性肿瘤以及创伤等，上述因素导致胸膜腔内的液体产生增多，形成胸腔积液。
（一）发病机制
正常情况下胸膜腔内有5～15ml微量液体，在呼吸运动时起润滑作用，胸腔内液体的分泌和吸收处于一种动态平衡的状态，当这种动态平衡被打破时，则导致过多的胸腔积液产生。发病机制如下：
1、毛细血管静水压增高
心功能不全时，体循环和（或）肺循环的静水压增高，血管内外压力不平衡，使血管内液体滤至胸膜腔的液量增加。临床上常见的充血性心力衰竭、缩窄性心包炎或上腔静脉受压时。
2、血浆胶体渗透压降低
胸膜毛细血管中的血浆含有血浆蛋白，构成了血管内的胶体渗透压。胶体渗透压具有“锁水”的功能，保持血管内外液体的相对稳定。低白蛋白血症、肝硬化、肾病综合征等疾病会导致血浆白蛋白减少，胶体渗透压降低，“锁水”能力减弱，毛细血管滤过增加，导致胸膜腔内的液体生成增加，形成胸腔积液。
3、毛血管通透性增加
胸膜腔及其邻近的脏器组织炎症、感染或肿瘤时，由于炎症直接破坏或受损的细胞释放各种酶等生物活性物质致使胸膜毛细血管通透性增加，血管壁的屏障作用减弱，使血管内的液体进入胸膜腔，而形成积液。常见的原发病有肺结核、肺炎、类风湿性关节炎、恶性肿瘤等。
4、淋巴回流障碍
胸液中的液体和蛋白通过淋巴系统返回循环系统，故淋巴系统的疾病常产生胸腔积液，伴高蛋白含量。肝硬化、恶性肿瘤可以阻塞淋巴管，使壁层胸膜淋巴回流障碍，导致胸膜腔内液体回流障碍。
（二）诱发因素
1、创伤
主动脉瘤、食管和胸导管的破裂可诱发血性胸腔积液、乳糜性胸腔积液和脓性胸腔积液。
2、医源性
甲氨蝶呤等药物治疗、放射治疗、消化内镜操作、支气管动脉栓塞术、静脉输液量过多等原因，都可导致胸腔积液的产生。
3、其他
曾患有与高血压有关的疾病、曾接触过石棉、以及吸烟饮酒的人群，均有可能诱发胸腔积液。
根据不同的病因，其典型症状会有所不同。患者可有胸痛、呼吸急促、咳嗽等症状，其症状会根据胸腔积液量的不同而改变。
（一）典型症状
临床表现与胸膜腔内的积液量多少直接相关。当积液量少于0.3-0.5L时，症状不明显；当胸膜腔内含有大量液体时，患者可表现为心悸、呼吸急促、呼吸困难等症状。
（二）伴随症状
除胸腔积液的典型症状外，患者一般还伴有原发病的症状。
1、结核性胸膜炎：可伴有低热、咳嗽、盗汗等结核病的临床表现。
2、恶性肿瘤：可伴有消瘦以及其他原发部位肿瘤的表现。
3、感染疾病：可伴有发热、咳嗽、咳痰的表现。
4、心功能不全：可有肺水肿、下肢对称性水肿等心功能不全的表现。
5、肝脓肿：可有发热和右侧肺下部的肝区疼痛。
相关检查（一）查体
当胸膜腔内的液体较少时，触诊患者肺部可感知胸膜摩擦感，它是一种类似于粗糙物体相互摩擦的感觉。当积液量多时，患者的整个胸廓饱满，触诊患者肺部，嘱患者发出“yi”的声音，可以感觉由发声所导致的胸部震动减弱。
叩诊肺部可听到较正常肺部低沉一点的浊音，听诊肺部可以发现患者呼吸音减低或消失。
（二）影像学检查
1、X线检查
可判断胸腔积液的严重程度。
①当胸膜腔内积液量较少时，可见患侧肺部肋骨和膈肌构成的锐角（肋膈角）变钝或者消失，患者侧卧时更为明显；②当胸膜腔含有中等量积液时，患侧肺部可见一片外高内低的弧形白色浑浊的阴影；③当胸膜腔含有大量积液时，患侧的整个肺部为致密白色影，整个肺脏完全受压。
2、CT检查
CT检查可以进一步观察X线摄片观察不到的部位，最大的优点是有助于发现引起胸腔积液的原因 。如：发现肺部有占位病变，提示肺癌可能。
3、B超检查
B超检查是判断患者有无胸腔积液和定位胸腔积液位置的主要方法，可以引导医生进行准确穿刺，适合进行反复检查。B超检查时胸腔积液为无回声或低回声的黑色阴影，医学上称为“液性暗区”。
4、PET-CT
正电子发射计算机断层扫描（PET-CT）检查，当怀疑恶性肿瘤是导致患者胸腔积液的原因时，经过常规的CT检查不能发现原发病灶时，可进行PET-CT检查，可发现身体内代谢较高的肿瘤原发灶和转移灶，有助于良恶性胸膜疾病的鉴别。
PET-CT具有灵敏性高、特异度高等特点，但由于费用较高的原因，并不是常规的检查手段。
（二）实验室检查
经B超定位进行胸腔积液的穿刺，抽取一定量的积液，一方面可以缓解症状，另一方面，对抽取的积液进行如下检查，进一步明确病因。
1、外观
不同性质和不同病因导致的胸腔积液外观不同。
由心功能不全等原因造成的胸腔积液常较清亮，呈淡黄色液体；
（2）由炎性感染、恶性肿瘤、结核性胸膜炎等原因造成的胸腔积液常较浑浊；
（3）血性、脓性、胆固醇性、乳糜性胸腔积液分别呈红色、黄色、黄白色以及白色。
2、细胞计数
外伤、肺栓塞、恶性肿瘤所导致的血性胸水，红细胞数常在100×109/L以上；
（2）结核杆菌感染或恶性肿瘤所导致的胸腔积液，白细胞数介于（0.5~2.5）×109/L之间，大于10×109/L者，提示化脓性炎症；
（3）心功能不全导致的漏出液，细胞计数常＜0.1×109/L，胸腔积液内多见淋巴细胞。
3、生化检查
（1）蛋白质
心功能不全等导致血液回流障碍的疾病，其产生的胸腔积液为漏出液，一般蛋白定量＜30g/L，以白蛋白为主；而炎症反应相关的积液多是渗出液，一般蛋白定量＞30g/L。
（2）葡萄糖
化脓性、结核性、恶性肿瘤等导致的胸腔积液，因为其本身为消耗性疾病，所以葡萄糖含量常常＜3.35mmol/L。
（3）PH值
脓胸、食管破裂、结核性以及恶性胸腔积液等可出现PH值的降低。
4、酶活性的鉴定
（1）腺苷脱氢酶
腺苷脱氢酶（ADA），淋巴细胞内ADA含量较高。结核性胸膜炎时，由于免疫反应导致淋巴细胞明显增多，故常有ADA增高，多数患者大于45U/L。
（2）乳酸脱氢酶
乳酸脱氢酶（LDH），LDH升高常见于炎症反应以及恶性肿瘤。化脓性胸腔积液的LDH可＞1000U/L；恶性胸腔积液的LDH活性约为自身血清LDH的3.5倍。
（3）淀粉酶
胰腺损伤常导致淀粉酶升高，所以由于急性胰腺炎、胰腺损伤等导致的胸腔积液，其淀粉酶含量升高。
5、肿瘤标志物
癌胚抗原CEA与肿瘤相关，恶性胸腔积液早期即可出现CEA升高；如果在CEA升高的同时，还有胸腔积液与血清CEA比值大于1，则可以帮助诊断恶性胸腔积液。
（三）特殊检查
1、经皮穿刺胸膜活检术
对于已经进行了常规影像学检查，穿刺抽取胸腔积液进行实验室检查等方法不能诊断的胸腔积液，可以采取经皮穿刺胸膜活检术，通过穿刺针取小部分胸膜组织，明确是否为肿瘤、结核等病变。阳性率为40%~75%，CT引导下胸膜活检可提高阳性率。
2、胸腔镜检查
主要用于原因未明的胸腔积液的诊断，和持续性胸腔积液的治疗。通过胸腔镜，可以直观的发现病灶并在镜下取活检组织，做病理学检查，并进行相关治疗。如：胸膜腔内注射粘连剂治疗恶性胸腔积液。
首先根据临床症状、体征及影像学检查，确定是否存在胸腔积液。然后鉴定胸腔积液的性质，即区别漏出液和渗出液。最后根据伴随症状、各项检查结果和漏出液或渗出液所涉及的病因范围，进一步寻找证据，明确病因。
胸腔积液鉴别诊断1、胸膜增厚
胸膜增厚有时与少量胸腔积液相似，叩诊时可出现浊音，听诊时也可出现呼吸音的减弱。但胸膜增厚者胸廓扁平，肋间隙变窄，气管向患侧偏移；而胸腔积液患者胸廓饱满，肋间隙增宽，气管向健侧移位，差别较大。
2、气胸
指气体进入胸膜腔的现象，而正常胸膜腔内不含气体。气体挤压肺组织，造成突发性的疼痛和呼吸困难，症状相似，但X线检查表现为肺组织边缘的均质黑色气体影，可以与胸腔积液进行鉴别。
胸腔积液的治疗胸腔积液的治疗取决于病因及症状。当出现呼吸困难、胸闷、胸痛等症状时，应及早到医院就诊，吸引出过多的胸腔积液以缓解症状，同时确诊病因并进行治疗。当外伤引起胸腔积液时，应及时封闭胸壁伤口，避免引起呼吸衰竭。
（一）一般治疗
因胸腔积液主要由其他疾病引起，重点在于规范治疗原发疾病。出现胸腔积液的患者，重点关注胸部的症状，如胸闷、气短等，如近期存在症状加重，应及时就医。
（二）药物治疗
引起胸腔积液的病因不同，采用的药物治疗会有所不同。
1、抗结核药
由结核性胸膜炎引起的胸腔积液，需要进行正规的抗结核治疗。
常用药物包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和链霉素等；强化期使用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四种药物；巩固期使用异烟肼、利福平两种药物。
2、抗生素
细菌感染导致的胸腔积液，应根据胸水化验结果及药物敏感试验，选用有效的抗生素控制感染。
3、利尿剂
由于心功能不全导致的胸腔积液，可以应用利尿剂来排出体内多余的液体，以减少胸腔内液体的渗出。
4、糖皮质激素
由结核性胸膜炎引起的大量胸腔积液，若患者全身中毒症状较重，可尝试在抗结核治疗的同时，短期加用糖皮质激素进行治疗。
（三）手术治疗
1、胸腔穿刺
清除胸腔积液是治疗的关键，应尽可能将积液抽吸干净，对于积液黏稠，引流不畅者，可以在抽吸积液时注入尿激酶，便于引流并防止胸膜粘连。脓性胸腔积液时可进行胸膜腔反复冲洗治疗。
2、肋间置管引流
由恶性肿瘤引起的胸腔积液，对于预测寿命短的患者，可以在肋间隙放置引流管，以缓解呼吸困难；若脓性胸腔积液不易抽净，且全身中毒症状较重，可以采取持续闭式引流的方法，即利用负压吸引的原理与呈负压的水瓶相连，引流液体，并防止肺萎陷。
10~12天后，影像学检查显示胸腔消失，可以拔除引流管。
3、胸膜固定术
为了减少胸腔积液的复发，可以向胸腔内注射滑石粉、博莱霉素等硬化剂，使两层胸膜粘连在一起，防止胸腔积液复发。
4、胸腔镜手术以及开胸手术
对于肋间动脉等血管损伤引起的持续性出血，应尽快行胸腔镜或开胸手术，结扎血管。目前多数医院以外科胸腔镜微创手术为主。
（四）其他治疗
如因肿瘤引发的胸腔积液，需根据原发病的情况配合放/化疗进行治疗；如由小细胞肺癌引起的可进行全身化疗；有淋巴结转移的患者可根据情况进行局部放疗。
结核性胸膜炎导致的胸腔积液，由于积液中含有较多的蛋白质，部分患者可能出现胸膜增厚纤维化，甚至是粘连、钙化。
1、气胸
由于医源性的原因，可能在胸腔积液的穿刺过程中，使气体进到胸膜腔内，造成创伤性气胸。
2、肺损伤
进行胸膜活检穿刺、胸腔镜检查、抽吸胸腔积液等检查和操作时，可能会造成肺损伤。
预后情况胸腔积液对症治疗后，一般能很快缓解患者胸闷、胸痛、呼吸困难等症状，但其预后主要与引起胸腔积液的病因有关。如病因消除，胸腔积液可迅速被人体吸收。
除恶性胸腔积液外，其他病因，如结核、普通细菌感染，都可在规范治疗后痊愈。
脓性胸腔积液患者，在治疗期间应该注意加强呼吸功能锻炼，如爬楼梯、吹气球，一方面有利于胸腔积液引流，另一方面可有效促进肺扩张，避免肺萎缩、不张。
恶性胸腔积液由于病因无法去除，且进行性恶化，需要在胸膜腔内注射药物，引起胸膜炎症、粘连，以减少胸腔积液的形成，减轻症状，但最终预后不良。
胸腔积液的预防1、积极治疗原发病
胸腔积液的产生主要由相关原发病引起，如心力衰竭、心包炎、肺结核等，因此预防及积极治疗原发病是关键，可显著降低胸腔积液的发病概率。
2、定期体检
群众应该常规进行体检，尽早发现体内的恶性肿瘤，避免肿瘤发展到晚期，可一定程度上预防胸腔积液。
3、增强体质
加强体育锻炼、均衡饮食营养、戒烟限酒、注意休息、避免过度劳累等，提高身体免疫力，有助于预防肺炎和肺结核。
十二、就医指南
当出现胸闷、胸痛、呼吸困难等症状时，应及时就医。
就诊科室：呼吸内科、胸外科、肿瘤科和急诊科等。
总结：胸腔积液是指胸膜腔内液体积聚过多的现象，由多由各种疾病引起，如肺炎、肺癌等；主要表现是胸闷、气短和呼吸困难；经过消除病因和 对症治疗，多数患者预后良好；由恶性肿瘤造成的胸腔积液预后不良。胸腔积液一经发现，应尽快就医明确病因，同时配合医生进行规范化治疗，以免贻误病情，导致不良结果。
本文主要内容整理自《实用内科学》（第13版），仅作医学科普学习，不做临床医疗使用，如果患有气肿，请尽快到医院请医生诊治。
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