免责条款中的疾病是什么意思（先天性疾病的免责条款）

免责条款中的疾病是什么意思（先天性疾病的免责条款）02 吴先生认为，左肾切除属于保险合同中约定的重大疾病，故向平安人寿申请理赔。平安人寿认为，吴先生其所患疾病为先天性畸形，属于合同约定的免责条款，不予赔付。事件经过2011年12月27日，吴先生在平安投保一份主险为平安智胜人生终身寿险（万能型）附加长险为智胜重疾险，并附加一年期短险（无忧意外，无忧医疗B，健享人生B）。2016年7月3日，吴先生因突发左腰痛进入泉州市第一医院住院治疗，经检查被诊断为“左肾错构瘤破裂并出血”，并于7月4日进行左侧肾切除术。此次共花费医疗费总额为28297.13元，其中手术费2500元，医保报销7320.74元，余额20976.39元。

在重疾险和医疗险中都有描述“先天性畸形、变形或染色体异常”不予赔付的条款。

那这个条款就是保险公司的“免赔金牌”了吗？

对于先天性疾病的免责，在实际案例中法院又是如何判决的？我们一起来看看！

01

事件经过

2011年12月27日，吴先生在平安投保一份主险为平安智胜人生终身寿险（万能型）附加长险为智胜重疾险，并附加一年期短险（无忧意外，无忧医疗B，健享人生B）。

2016年7月3日，吴先生因突发左腰痛进入泉州市第一医院住院治疗，经检查被诊断为“左肾错构瘤破裂并出血”，并于7月4日进行左侧肾切除术。此次共花费医疗费总额为28297.13元，其中手术费2500元，医保报销7320.74元，余额20976.39元。

吴先生认为，左肾切除属于保险合同中约定的重大疾病，故向平安人寿申请理赔。平安人寿认为，吴先生其所患疾病为先天性畸形，属于合同约定的免责条款，不予赔付。

02

法院判决

争议点1：保险合同中关于先天性疾病的免责条款是否具有法律效力？

根据《保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不发生法律效力。”

本案中平安人寿对其责任免除条款采取黑体加粗并添加背景色予以区别其他条款，达到足以引起投保人的注意。平安人寿举证以其提供的《人身保险投保书》及《电子投保申请确认书》证明吴先生已经阅读了保险条款，知悉了保险合同的保障范围及其对免除保险人责任条款进行了明确说明的事实。

附加智胜重疾险 免责条款

虽然，本案中平安人寿就先天性畸形属于免责条款进行了明确说明。但是，对于何种情形属于先天性畸形，平安人寿并未作出明确说明。

涉案合同中，对于“先天性畸形、变形或染色体异常”，规定要依照世卫组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）来确定。《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）是专业类书籍，其中与保险条款相关的疾病和分类应该由保险公司提供给投保人、并进行明确说明，而非要求投保人自行购买或查阅。

附加智胜重疾险 先天性畸形、变形或染色体异常释义

本案中，平安人寿没有将《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）作为合同附件或者对其中如何分类、确定作进一步以口头或书面的解释和说明，即对“肾错构瘤”属于其免责范围未尽明确的告知义务。按常理而言，吴先生作为一般的民事主体，对于“肾错构瘤”属于先天性畸形是非明知或应知的范围。因此，本案关于先天性畸形不属于涉案保险理赔范围的免责条款应认定为不产生效力。

争议点2：吴先生所患疾病是否属于涉案保险的理赔范围。

吴先生做的是左肾切除手术，与申请理赔的重大器官移植术明显是两种不同手术方式，法院认定重大器官移植术与器官切除术存在明显差别，不存在两种解释方法，因此法院判决吴先生所患疾病不符合重大疾病约定范围，保险公司无需赔付重大疾病保险金。

综上所述，法院最终判决保险公司支付吴先生购买两份附加险医疗险，即住院医疗费用经医保报销余额共计9000元。

03

写在最后

先天性疾病是一个笼统的医学概念，指向范围很大。从实际判例来看，保险公司如果将类似“先天性疾病”这种医学概念作为免责条款的情形，不仅要就免责条款对投保人履行明确说明义务，还应当就先天性疾病的概念、种类和具体疾病等进行明确通知。否则，该免责条款不产生法律效力。

笔记君翻看了裁判文书网类似的案例，如（2019）新42民终1271号、（2020）赣民申1107号等，对于先天性疾病免责情形的判定依据也是如此，感兴趣的朋友可以去看看。