神经阻滞麻醉的分类：神经阻滞麻醉教训
神经阻滞麻醉的分类：神经阻滞麻醉教训肌间沟连续臂丛阻滞 导管尖端接近颈动脉窦 推注药物时速度过快致局部压力升高压迫颈动脉窦 引起强烈迷走神经反射 又称“减压反射”。这种反射有明显的个体差异 可能与个体颈动脉窦敏感性有关。因此在臂丛阻滞麻醉注药时 特别是首次注药时要严密监测病人的心血管反应 如果注药后出现心动过速或心动过缓 伴血压急剧变化 在排除药物误入椎管内后 应考虑到可能有颈动脉窦受压迫致迷走反射引起 宜减慢注射速度。【案例回顾】布比卡因属酰胺类局麻药 从药理学上讲，极少发生过敏反应 也未被列入用药前常规进行皮肤过敏试验的药物范围 因此 容易被忽视。通过对本例的临床表现的分析 并结合病人曾有注射局麻药后，出现心慌等反应的历史 综合判断应属于比较典型的过敏反应 经过积极有效的处理 病人转危为安【防范与教训】虽然布比卡因过敏反应发生率极低 临床上也不常规进行皮肤过敏试验。即使包括普鲁卡因、丁卡因在内的酯类局麻药的皮肤过敏试验
（一）布比卡因致严重过敏反应【案例回顾】
病人 女性 21岁 左侧陈旧性桡骨骨折，在臂丛神经阻滞下，行切开复位内固定术。既往无药物过敏史。术前心电图、血常规等检查无异常。
入手术室时，血压120/70mmHg 心率84次/分钟。行肌间沟法臂丛神经阻滞 找到异感后注入0.25%布比卡因20ml 给药后30分钟病人出现胸闷、头晕、气短并寒战 颜面苍白 四肢及面部抽搐 患侧颈部出现大面积桔皮样红斑丘疹 血压降至80/50mmHg 心率加快至140次/分钟 呼吸43次/分钟。考虑为布比卡因引起的过敏反应。立即吸氧 静脉注射地塞米松10mg 麻黄碱30mg 50%葡萄糖100ml 30分钟后上述症状全部消失 生命体征稳定 麻醉完善 手术顺利结束 术后布比卡因皮试证明为阳性反应。
【分析与讨论】
布比卡因属酰胺类局麻药 从药理学上讲，极少发生过敏反应 也未被列入用药前常规进行皮肤过敏试验的药物范围 因此 容易被忽视。通过对本例的临床表现的分析 并结合病人曾有注射局麻药后，出现心慌等反应的历史 综合判断应属于比较典型的过敏反应 经过积极有效的处理 病人转危为安
【防范与教训】
虽然布比卡因过敏反应发生率极低 临床上也不常规进行皮肤过敏试验。即使包括普鲁卡因、丁卡因在内的酯类局麻药的皮肤过敏试验 由于假阴性和假阳性的发生率相当 其结果也不确定 临床意义仍存在争议 在国内有些医院局麻药皮肤过敏试验也不作为常规。但对于有多种药物过敏史的病人 在用局麻药时应常规做皮肤过敏试验 首选结果为阴性的药物。这对出现医疗纠纷后的处理上可能会有一定帮助。
(二) 臂丛置管阻滯快速注药，压迫颈动脉窦【案例回顾】
肌间沟连续臂丛阻滞 导管尖端接近颈动脉窦 推注药物时速度过快致局部压力升高压迫颈动脉窦 引起强烈迷走神经反射 又称“减压反射”。这种反射有明显的个体差异 可能与个体颈动脉窦敏感性有关。因此在臂丛阻滞麻醉注药时 特别是首次注药时要严密监测病人的心血管反应 如果注药后出现心动过速或心动过缓 伴血压急剧变化 在排除药物误入椎管内后 应考虑到可能有颈动脉窦受压迫致迷走反射引起 宜减慢注射速度。
【防范与教训】
注药过程中和注药后10分钟内 要严密观察病人的心血管和呼吸变化 一旦病人心率、血压或呼吸有明显改变 大都表明可能有异常范围的阻滞、心率增快可能是局麻药中毒或迷走神经阻滞的表现。严重心动过缓伴血压骤降，应考虑可能是颈动脉窦受压，引起的减压反射所致。
(三)臂丛阻滞刺破肺组织导致气胸【案例回顾】
病人 男性 28岁 右手中指骨折，在臂丛阻滞麻醉下行清创内固定 术前检查无异常。用2%利多卡因行锁骨上入路臂丛阻滞 因病人异感不确切 反复变换方向试穿数次 当再次针头向内下进入2cm时病人突然诉胸痛 继之咳嗽 但是没有呼吸困难或紫绀 立即退出针头 吸氧 测血压无变化 改行腋入法臂丛麻醉效果良好。10分钟后病人呼吸困难 出汗 心率加快到120次/分钟 血压降到90/50mmHg 立即停止手术 听诊右肺呼吸音消失 即行胸腔穿刺抽出约400ml气体 呼吸困难减轻 术后恢复顺利。
【分析与讨论】
锁骨上入路臂丛阻滞时，气胸发生率大约在4%左右。一般细小穿刺针损伤胸膜后进入的气体量较少 不会引起严重呼吸异常 因而很少引起注意 也不必特别处理。但是如果进针较深损伤肺组织 很可能发生张力性气胸。此时应注意的是，在未行闭式引流的情况下 不能用密闭面罩加压辅助通气 以免加重气胸和循环紊乱。本例发生气胸可能与麻醉医师操作不规范损伤胸膜有关。
【防范与教训】
臂丛神经操作时，一定要注意穿刺的方向和深度 防止刺破胸膜。对经验不足 技术欠熟练的操作者 一旦经多次穿刺不成功时 应请上级医师的帮助 切勿反复多次穿刺 以免发生意外。
来源：医学科普芳草地
围术期医学论坛（zhwsyxlt）
