红细胞再生障碍性贫血能活多久：一文速览获得性纯红细胞再生障碍的诊断和治疗
红细胞再生障碍性贫血能活多久：一文速览获得性纯红细胞再生障碍的诊断和治疗（1）血常规：血红蛋白水平低于正常值（男性<120 g/L，女性<110 g/L）；网织红细胞百分比<1%，网织红细胞绝对值<10×109/L；白细胞计数及血小板计数均在正常范围内（少数患者可有轻度的白细胞或血小板减少）；白细胞分类正常，红细胞及血小板形态正常。02 实验室检查（1）有贫血症状和体征，如心悸、气短、面色苍白等；（2）无出血及发热；（3）无肝脾肿大。
纯红细胞再生障碍（Pure red cell aplasia PRCA）是一种以正细胞正色素贫血、网织红细胞减低和骨髓中红系前体细胞显著减低或缺如为特征的综合征。PRCA可分为先天性PRCA（Diamond-Blackfan贫血，DBA）和获得性PRCA。获得性PRCA主要是由于药物、病毒、抗体或免疫细胞等直接或间接攻击红系祖细胞、红细胞生成素（EPO）、EPO受体等，抑制红系增殖和分化成熟，最终导致发病，可分为原发性和继发性。
为进一步提高我国 PRCA的诊治水平，中华医学会血液学分会红细胞疾病（贫血）学组于近期在《中华血液学杂志》上发布了获得性纯红细胞再生障碍诊断与治疗中国专家共识（2020年版）。小编现将获得性PRCA的诊断标准和治疗建议整理如下，供广大读者参阅。
国内获得性PRCA诊断标准
01 临床表现
（1）有贫血症状和体征，如心悸、气短、面色苍白等；
（2）无出血及发热；
（3）无肝脾肿大。
02 实验室检查
（1）血常规：血红蛋白水平低于正常值（男性<120 g/L，女性<110 g/L）；网织红细胞百分比<1%，网织红细胞绝对值<10×109/L；白细胞计数及血小板计数均在正常范围内（少数患者可有轻度的白细胞或血小板减少）；白细胞分类正常，红细胞及血小板形态正常。
（2）血细胞比容较正常减少。
（3）红细胞平均体积（MCV）、红细胞平均血红蛋白量（MCH）、红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC）在正常范围内。
（4）骨髓象：骨髓红细胞系统各阶段显著低于正常值。有核红细胞比例<5%，粒系及巨核系的各阶段在正常范围内。红系严重减少时，粒系的百分比相对增加，但各阶段比例正常。个别患者的巨核细胞可以增多，三系细胞无病态造血，罕有遗传学异常，无髓外造血。
（5）Coombs试验阴性，无阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）克隆。血清铁、总铁结合力及铁蛋白可增加。部分患者IgG增加。
03 其他
部分患者有胸腺瘤。有些继发患者发病前有氯霉素或苯等接触史，有的患者合并恶性肿瘤或自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮）或其他血液病（如慢性淋巴细胞白血病）。
免疫抑制治疗
01 环孢素A（CsA）
CsA目前被认为是获得性PRCA的一线治疗，有效率为65%~87%。CsA可使疾病达到缓解，减少成分血输注（降低铁过载、溶血、输血相关感染的发生率），减少复发，延长无病生存期，且未见有其加速疾病向恶性血液病转化的报道。最新研究表明，CsA或CsA联合糖皮质激素（CS）一线治疗原发性PRCA和大颗粒淋巴细胞白血病（LGLL）相关PRCA的总有效率（ORR）分别为84%和55%。联合用药可以更快获得疗效，但并不能提高ORR，且治疗相关不良反应的发生率可能有所增加。由于CsA存在肾毒性，故用时应监测血药浓度和肾功能，剂量原则应个体化。CsA推荐用量为3~5 mg·kg-1·d-1，有效血药浓度为150~250 μg/L，至血象正常后开始缓慢减量。
02 CS
CS是治疗获得性PRCA的经典药物，特别是对于年轻患者，可与CsA合用。其有效率为30%~62%，常用剂量为泼尼松0.5~1 mg·kg-1·d-1，至血细胞比容达到35%后逐渐减量至停用。单用CS治疗，大约40%的患者4周见效，80%的患者在停药24个月内复发，但多数复发患者再次应用CS治疗仍然有效。单用CS治疗的获得性PRCA中位生存期为14年。该药常见的不良反应包括：感染、高血糖、骨质疏松、消化道出血、肌病。
03 环磷酰胺（CTX）
CTX为细胞毒性药物，用于CsA禁忌或无效、继发于LGLL的PRCA患者，单用有效率为7%~20%，一般与CS联用。推荐用法为：在白细胞、血小板允许的情况下，给予CTX 50 mg/d口服，观察无明显不良反应后，逐渐加量（每周加50 mg）至150 mg/d，持续应用至起效或骨髓抑制发生。起效后开始减量，至血细胞比容恢复正常后3~4个月停用。其常见的不良反应包括骨髓抑制、脱发、消化道症状、出血性膀胱炎、性腺毒性、肝功能损害、第二肿瘤。
04 甲氨蝶呤（MTX）
MTX为抗叶酸类代谢药，可选择性作用于增殖细胞，阻止免疫母细胞分裂增殖。LGLL相关PRCA可选用MTX治疗，联合CS起效更快，推荐剂量为每周10 mg/m2。其有效率为20%~90%，中位有效时间为2~3个月，主要不良反应为肝损害、口腔溃疡、胃肠道反应。
05 西罗莫司（sirolimus）
西罗莫司是一类大环内酯类抗生素，与他克莫司（FK506）有着相似的结构。其最先应用于器官移植后免疫排斥反应的预防和治疗，随后逐渐被引入自身免疫疾病免疫抑制治疗中。该药主要通过抑制mTOR通路发挥对T、B细胞及其他免疫细胞的抑制作用。个案报道提示将西罗莫司应用于难治/复发PRCA可取得不错的疗效。在一项单中心、前瞻性研究中，西罗莫司治疗难治/复发PRCA可取得76.2%的有效率，42.9%的完全缓解率。推荐剂量为1~3 mg/d，建议起始剂量为1 mg/d，根据血药浓度调整剂量，维持血药浓度5~10 μg/L，中位起效时间为4个月，早期停药与复发相关。该药的主要不良反应有感染，轻度口腔黏膜炎，窦性心动过速，肌酐、转氨酶、甘油三酯、胆固醇升高及血小板减少。
06 阿伦单抗（alemtuzumab）
CD52广泛表达于T、B细胞表面，阿伦单抗为CD52单抗，其与CD52结合，触发一系列由抗体及补体介导的淋巴细胞毒性反应，导致淋巴细胞死亡。其在复发LLGL相关PRCA中，可取得75%的有效率，对于复发的原发性PRCA也有一定疗效（约为20%）。据报道，阿伦单抗的使用剂量为每周10 mg，连用4~6周（第一周3 mg，试验性用药）。该药会造成骨髓抑制，导致感染风险增加，其中包括巨细胞病毒感染和再活化。因此在治疗同时应注意预防感染，密切监测感染情况。
07 静注人免疫球蛋白
静注人免疫球蛋白有免疫调节、中和抗体、抗感染的功效，可用于HIV、细小病毒B19等病毒感染后的继发PRCA患者及合并低免疫球蛋白血症的PRCA患者。大剂量静注人免疫球蛋白冲击治疗可取得较好的疗效，用法为静脉滴注400 mg·kg-1·d-1×5 d，大多需要反复多疗程输注直至病毒清除。
08 其他免疫抑制剂治疗
CS或CsA治疗无效或不耐受的患者，可考虑硫唑嘌呤、他克莫司、抗胸腺细胞球蛋白（ATG）治疗，据报道部分患者有效。对于合并淋巴系统增殖性疾病的PRCA，利妥昔单抗、硼替佐米也可作为选择之一，目前尚缺乏循证医学证据。
对症及支持治疗
01 输血
根据报道，12%的获得性PRCA具有自限性，因此，在发病最初的1个月，可以在治疗原发病的同时输血支持治疗，监测血象变化，观察患者红系造血是否有恢复趋势。此外，输血也是获得性PRCA治疗期间的重要支持治疗手段。
02 促造血治疗
包括雄激素及EPO。雄激素及EPO可以刺激骨髓红系造血，可作为治疗获得性PRCA的联合用药。
03 抗感染治疗
获得性PRCA患者长期贫血，长期应用免疫抑制剂，如CS、CsA、CTX等，容易合并感染，尤其是真菌、机会致病菌、病毒，应根据微生物学证据及药敏结果选择有效的抗感染药物。
04 去铁治疗
获得性PRCA患者长期输血导致血清铁蛋白>1 000 μg/L时，应给予去铁治疗。
其他治疗
有报道脾切除、血浆置换、骨髓移植对个例获得性PRCA有效。
以上内容摘自：中华医学会血液学分会红细胞疾病（贫血）学组. 获得性纯红细胞再生障碍诊断与治疗中国专家共识（2020年版） [J] . 中华血液学杂志 2020 41 (03): 177-184. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2020.03.001.
