基层慢病管理方案：提升县域慢病管理能力

基层慢病管理方案：提升县域慢病管理能力四项创新提升县域慢病管理能力↓↓为提升慢病管理能力吴川市医共体都做了哪些努力？接下来与广东卫生在线一起了解

“医生，真是非常感谢您！”王村港镇谭女士紧紧握着吴川市人民医院医生的手激动地说。

5年前，谭女士确诊2型糖尿病，四处求医但一直效果不理想，出现了一系列并发症。今年7月，吴川市医共体总院人民医院药剂党支部到谭女士所在地开展“党员 村医通”的系列义诊活动。得知这一消息的村医马建宇，立即联系人民医院的相关专家为其进行规范治疗 。

经13天的住院治疗，谭女士康复出院。由于需要长期用药，医生为她办理特定门诊，享受每年6000元的医药费报销。

而这只是吴川市医共体建设慢病管理的缩影。

为提升慢病管理能力

吴川市医共体都做了哪些努力？

接下来与广东卫生在线一起了解

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四项创新
提升县域慢病管理能力

▍创新一：探索“互联网 物联网 慢病管理”模式

吴川市医共体总院人民医院搭建了适合县域的慢病管理系统，通过移动互联网、物联网、大数据分析等信息技术，探索和实践“互联网 物联网 慢病管理模式”；建立的慢性病管理中心，由市人民医院内分泌科、心血管内科、肾病内科、老年病科等临床专家、专科护士和网络信息员组成，负责县域内慢性病统筹管理、日常技术指导等；建立慢性病辖区居民健康档案和家庭医生签约服务。

据了解，目前通过慢病管理平台，实现了医共体各分院连通。总院已经了建立统一的远程心电诊断中心、远程影像中心、检验中心，创新实现“基层检查、基层收费、总院诊断”的模式，更好地提高分院的诊治能力，真正意义上实现了资源共享。

▍创新二：开展“党建 村医通” 慢病服务

医共体总院人民医院将13个党支部分片“承包”全市15个镇（街）196个村（居）委会，每个村（居）委会建立一个“村医通”微信群，每名党员作为一个微信群管理员，同时配备1名医师进行医学指导，每户群众派一人加入微信群。目前已入群的群众3.6万户。

总院通过远程会诊协助治疗，让群众享受到“小病不出村、常见病不出镇、大病不出县”的优质医疗服务。

▍创新三：“联合门诊和联合病房”实现双向转诊

2020年9月，市医共体总院在大山江试点实行“联合病房和联合门诊”制度，派出高水平的医生组成医疗团队进驻主持日常诊疗。其中，一名副主任医师任综合病区主任，负责门诊和病房管理，兼职护士长负责病区管理，一名副主任医师和两名医师参与病区值班和门诊坐诊。

据悉，综合科共设有37张病床，其中6张专门接收市人民医院进入康复期治疗的住院下转患者。医疗团队承担联合查房和诊疗工作，确保了联合病房的正常运转。

在大山江分院取得成功经验的基础上，总院又在5个分院实行“联合病房和联合门诊”，用“5G互联网＋智慧医疗”的方式开展工作——总院专家线上接诊，指导分院医生实时为患者进行检查，实现市医共体内总院与分院在疑难杂症会诊、影像质控及教学培训等方面的互动与合作，确保患者在联合病房能享受与总院同质化的医疗卫生服务。

▍创新四：开展老年健康与医养结合服务试点

医共体总院首批选取合作社区——大山江社区山基华居委，建设“慢病健康管理站”、“健康小屋”、“健康长廊”、“慢性病健康教育专栏”等，并对示范点加强管理，完善相关工作资料。

大山江分院为辖区内居家养老的老年人提供医养结合服务，推行“子女网上下单、老人体验服务”的新模式，为高龄、失能、行动不便的老年人提供“护士到家”服务；开展65岁以上失能老年人综合评估和健康指导，改善失能老年人生活质量。

此外，吴川市医共体还通过组织、机制、考核三项保障，为慢病管理夯实基础。

慢病管理覆盖面不断扩大
群众就医体验得改善

据了解，吴川市医共体的慢病管理覆盖面不断扩大。2021年7月至2022年9月，纳入慢病管理系统的院内患者档案数超15万人次，累计高危筛查超2万人次，累计药学服务提醒超20万人次，累计体征监测超7万人次，累计系统复诊提醒超2万人次，累计健康宣教超13万人次。

应用慢病管理信息化系统，开展慢病管理的“诊后服务”，助力90%的患者在本区域内就能得到专业、全面、完善的健康服务，减少患者远期不良事件的发生、降低社会负担，也能调动医院、社区、家庭多方资源，提升医生服务的针对性和效率。总院慢病管理中心入选国家级县域慢病管理中心建设项目，是10家典型建设案例单位之一。

另外，吴川市医共体应用移动互联网、物联网、大数据分析等技术持续优化医疗服务，实施医疗全流程、闭环式的管理手段，为人民群众提供连续性、可及性的医疗服务，整合医疗服务资源，人民群众就医体验得到改善，就医满意度不断提升。

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记者 | 周艳梅

编辑 | 吴秋秋 责编 | 张秀丽

通讯员 | 王琪

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