肿瘤筛查是否要做完：动辄肿瘤筛查究竟值不值

肿瘤筛查是否要做完：动辄肿瘤筛查究竟值不值筛查应符合哪些条件？2.即使都能做到，筛查的费用和获益如何进行评价？人们注意到：未能获得早期诊断乃是癌症治疗效果不佳的关键原因。而难以早期诊断是因为“癌症早期并无症状，病人不会主动就医，一旦出现症状又已不是早期”，这一难题长期困扰着肿瘤医生。人们终于想到“筛查”！在正常人中发现疑似患癌症的人，这些人本无症状，他们的癌症应该是早期的，但是问题也随之而来：1.筛查能不能早期发现癌症？早发现后能不能及时确诊和治疗？早期治疗是否真能使病人获得较好的预后？

癌症

是一个严重的全球性公共卫生问题，2012年全球新发癌症病例数为1400万，死亡例数820万。据估计，到2025年这个数字将分别达2000万和1200万。2012年我国新发癌症病例350万，死亡250万，相当于每10秒钟就有1人被诊断出患癌，每14秒钟就有一名癌症患者死亡。

癌症可以治疗，且治疗效果不断提高，少部分病例甚至可以治愈，但总体来说治疗效果不佳。癌症也可以预防，要避免内外环境因素引发人体内的基因突变，但目前也难尽如人意。

既然治疗困难、预防亦属不易，有无其他解决途径可寻呢？

人们注意到：未能获得早期诊断乃是癌症治疗效果不佳的关键原因。而难以早期诊断是因为“癌症早期并无症状，病人不会主动就医，一旦出现症状又已不是早期”，这一难题长期困扰着肿瘤医生。

人们终于想到“筛查”！在正常人中发现疑似患癌症的人，这些人本无症状，他们的癌症应该是早期的，但是问题也随之而来：

1.筛查能不能早期发现癌症？早发现后能不能及时确诊和治疗？早期治疗是否真能使病人获得较好的预后？

2.即使都能做到，筛查的费用和获益如何进行评价？

筛查应符合哪些条件？

癌症筛查不同于临床医疗，它是面对无病人群、群体性的社会工作，因此癌症筛查除了需要严格的生物学评价外，还需要社会学、伦理学和卫生经济学的评价。

首先，并非每种癌症都适合进行筛查，适合筛查的肿瘤应该符合下列条件：

1.高发的肿瘤。

2.预后不良（死亡率高）的肿瘤。

3.有可检出的“播散前期”的肿瘤，只有这种尚未扩散的肿瘤，通过手术治疗才有可能治愈。

4.有适合用于筛查的方法，这一方法应符合下列条件：对筛查肿瘤的早期发现应有较高的敏感性，即肿瘤皆应检出，极少漏诊，而查出阳性者确实是肿瘤，即很少是假阳性；价格低廉，操作简便；受检对象的接受性强；对筛查检出的可疑病例有早期确诊方法的肿瘤；具有有效的（根治或能显著延长生存期）并有实施可能的治疗方法的肿瘤。

事实上符合这些条件的肿瘤是不多的。美国癌症协会推荐筛查的肿瘤为：乳腺癌、宫颈癌、大肠癌、前列腺癌；日本做了很多的胃癌筛查工作；我国在食管癌、肝癌、鼻咽癌的筛查方面曾经做得很有特色。

肿瘤筛查的争议在哪里？

即使如此，关于肿瘤是否适合筛查的争议声仍不绝于耳，目前国际上比较被认可的只有乳腺癌与宫颈癌的筛查。

学术界的争议主要集中在以下几个方面：

筛查的目的是什么

对筛查持否定意见者认为，筛查并未减少癌症的发生；相反，由于提前发现病人，在一定的时间内只会“增加”癌症患病人数，同时也增加了治疗癌症的医疗费。其实，筛查并不能降低癌症的发病率，其目的应是减少该癌症的病死率。如：美国的健康保险计划筛查了3.02万名40岁~64岁的妇女，经18年随访，证实减少了乳腺癌病死率23％；荷兰的宫颈癌筛查，使受检者宫颈癌病死率下降80％。即使不能降低该癌症的病死率，至少也应该取得了显著延长生存期的效果。

筛查能否降低该癌症的死亡率

持否定意见者有时能举出某筛查项目并未降低死亡率的例子。其实，筛查本身并不能减少该肿瘤的病死率，亦不能显著延长检出病例的生存期。筛查只是为可减少病死率、延长生存期的治疗——而且主要是手术治疗，提供更多的机会。若不能实施有效的治疗，则筛查无意义。

生存期延长与领先时间的争议

领先时间是指病人因筛查而在发病前被提前诊断出来的时间，这段时间算作病人的“生存期”其实是不妥的。故若不能准确判定领先时间的长短，而认为筛查延长了病人的生存期是没有意义的。

成本与效益之比问题

筛查所花费的人力、物力、财力与取得的效果（即减少了癌症病人死亡）的利弊应进行权衡。如将人力、物力都折成费用算，那么花多少钱能减少一位癌症病人死亡是适合的？这是一个伦理学问题，需要多方论证达成共识才行。

筛查本身给社会公众带来心理影响

肿瘤筛查难以绝对避免假阳性的出现，被检出的人会出现恐慌，一些受检者自我认定可能患有癌症，也会由此产生心理障碍及过度诊断。假阴性则会带给人们虚假的安全感及疾病来临时可能的疏忽。

哪些人应列为筛检对象

这也是一个伦理问题，需要组织伦理委员会论证。

检出病人治疗效果会不会更好

通过筛查检出的病例，治疗是否确实比经临床诊断、接受相同治疗的病例更有效？

“化整为零”可否取代筛查？

癌症筛查的种种难度来自它的“群体性”，能否避开这道槛，“化整为零”使癌症早期发现常态化？

其实人们患某种癌症的机会并不均等，如吸烟者易患肺癌，慢性乙肝或慢性丙肝患者易患肝癌，母亲或姐妹患乳癌者易患乳癌等。这些人可称为某种癌症的“高危对象”，所以癌症的筛查应该针对这些高危对象下功夫，比如可以做下面的选择。

1

机遇性检查：

当癌症高危对象因非癌症原因就医时，被医师建议进行相关防癌检查。例如可以建议有肠癌家族史、肥胖、吸烟、50岁及以上的人做肠镜检查。

2

主动性检查：

癌症高危对象因对自身患某种癌症的关切，自主进行定期防癌检查。

癌症筛查，即使如某些发达国家投入巨资的大型项目，其实质也只是为了研究而已。因为它不可能包括全体民众、持续永久。所以对战胜癌症来说，癌症筛查只是一种研究手段，而不是目的。

研究的成果应该转为公共卫生项目（如对特定人群的防癌体检）或如前述之机遇性检查与自主性检查，即实现常态化才有价值。当然，这需要经济的发展，科学知识的普及。其实，癌症早期发现的基础也即在于此。

文/复旦大学附属中山医院教授 杨秉辉

图/源自网络

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