双腔起搏器缺点（进展为什么选择希浦系统起搏）
双腔起搏器缺点（进展为什么选择希浦系统起搏）HPSP是近20年来新出现的起搏方式，包括希氏束起搏和LBBaP，被认为是真正的生理性起搏方式（图3）。二 希浦系统起搏（HPSP）自1958年第一台植入式起搏器（图1）成功植入人体以来，起搏治疗逐渐被广为接受。它挽救了众多患者性命，改善了他们的生活质量，意义非凡！半个多世纪以来，起搏器体积越来越小，功能越来越强大，患者体验越来越好（图2）。至于起搏技术层面，从单腔起搏、双腔起搏、三腔起搏，到希氏束起搏，再到近两年的左束支区域起搏（LBBaP），见证了临床医生和科研人员对起搏技术的不断探索和创新，目的是让心脏起搏治疗更简捷、更安全，让起搏更生理，让并发症更少！图1. 第一台植入式起搏器（直径55 mm，厚度16 mm）（图片源自网络）。图2. 起搏器的发展历程（图片源自网络）。
心脏起搏器作为一种植入体内的电子治疗仪器，用于治疗某些心律失常所致的心脏功能障碍及药物难治性充血性心力衰竭等。自1958年第一台心脏起搏器植入人体以来，心脏起搏治疗发展迅速，功能日趋完善。特别是，近年来兴起的希浦系统起搏，以其生理性起搏方式而受到欢迎。近日，首都医科大学附属北京安贞医院吴永全教授、张俊蒙教授回顾了各种心脏起搏方式之优缺点，提出在临床工作中优选希浦系统起搏的观点。
作者：张俊蒙 吴永全
单位：首都医科大学附属北京安贞医院
一 起搏技术发展历史
自1958年第一台植入式起搏器（图1）成功植入人体以来，起搏治疗逐渐被广为接受。它挽救了众多患者性命，改善了他们的生活质量，意义非凡！半个多世纪以来，起搏器体积越来越小，功能越来越强大，患者体验越来越好（图2）。至于起搏技术层面，从单腔起搏、双腔起搏、三腔起搏，到希氏束起搏，再到近两年的左束支区域起搏（LBBaP），见证了临床医生和科研人员对起搏技术的不断探索和创新，目的是让心脏起搏治疗更简捷、更安全，让起搏更生理，让并发症更少！
图1. 第一台植入式起搏器（直径55 mm，厚度16 mm）（图片源自网络）。
图2. 起搏器的发展历程（图片源自网络）。
二 希浦系统起搏（HPSP）
HPSP是近20年来新出现的起搏方式，包括希氏束起搏和LBBaP，被认为是真正的生理性起搏方式（图3）。
图3a. 希氏束起搏（图片源自网络）。
图3b. 左束支区域起搏（图片源自网络）。
希-浦系统是心脏的特殊传导系统（图4），可以比喻为心脏的电路系统。与心肌细胞的传导相比，它的传导速度非常快，就像心脏中的高速公路，可以快速把窦房结发放的起搏信号，经心房间的快速通路，通过房室结→希氏束→右/左束支（左前/后分支）→浦肯野纤维，迅速传导到心肌细胞，然后将电信号转换成机械收缩。由于希-浦系统传导非常快，所以左右心室收缩几乎同步，这样才能保证心脏正常做功。
图4. 心脏特殊传统系统（图片源自网络）。
传统起搏的心室电极植入位置（图5）一般为右心室心尖部（被动电极）或右心室间隔（主动电极）。这种起搏方式首先激动右心室，然后经过心肌细胞间的缓慢传导，再激动左心室。这改变了心脏的正常激动顺序，心电图表现为QRS波增宽（图6）。研究显示，这种起搏方式可导致心功能不全，增加心律失常发生率，甚至增加死亡率。
图5. 右心室心尖部起搏（图片源自网络）。
图6a. 正常心电图（QRS波窄）。
图6b. 右心室起搏心电图（QRS波宽）。
病理情况下，如左束支传导中断（阻滞），其心脏激动顺序不正常，首先右心室激动，经过心肌细胞间的缓慢传导，再激动左心室。这与传统右心室起搏的心室激动顺序相似，心电图表现为QRS波增宽（图7），久而久之可能损害心脏功能。如果患者本身就有心功能不全，再合并完全性左束支传导阻滞，这对心脏来说无疑是雪上加霜。这类患者需要心脏再同步化治疗（CRT，常说的三腔起搏器），进而改善心脏功能。
图7. 完全性左束支阻滞心电图（QRS波宽）。
希氏束起搏
希氏束起搏是将特殊的心室起搏电极固定在希氏束，直接起搏这个心脏电高速公路主干，将起搏信号快速传导至左右心室，实现心脏同步收缩，心电图表现为QRS波宽度与正常相似（图8）。研究显示，与传统右心室起搏相比，希氏束起搏不增加心功能损害，心律失常发生率明显减低，死亡率显著下降。
图8. 希氏束起搏心电图（QRS波窄）。
左束支区域起搏（LBBaP）
LBBaP是将特殊的心室起搏电极穿过室间隔，旋在左束支区域，直接起搏左束支，也可激动传导的高速公路，实现心室快速激动，心电图表现为QRS波宽度与正常相似（图9）。LBBaP是近几年新出现的一种生理性起搏方式。就有效性、安全性而言，本中心和其他中心的临床研究数据显示，LBBaP可以实现心脏电-机械同步收缩，同时还可避免希氏束起搏的一些缺点，如起搏阈值高、感知低、交叉感知、电极不稳定等。
图9. 左束支区域起搏心电图（QRS波窄）。
三 心脏再同步化治疗（CRT）
心力衰竭合并完全性左束支传导阻滞患者，药物治疗效果不佳时，符合CRT指征。传统CRT-D/P（三腔起搏器）操作复杂，成功率低，患者对治疗的反应率低（约30%），且费用昂贵（10~18万元）。
研究证实，HPSP可实现心脏的再同步化。与传统CRT相比，HPSP操作简单，成功率高，关键是可以大大降低治疗费用，仅2~8万。对于我国这样发展不平衡的国家来说，意义重大！HPSP可让广大低收入心衰患者得到有效的心脏再同步化治疗。
图10为一例心力衰竭合并完全性左束支传导阻滞患者，药物治疗效果不佳，入院时左室射血分数（LVEF）只有27%，成功实行LBBaP。术后3个月其LVEF恢复到45%，术前、术后胸片对比发现，心影显著缩小。
图10. LBBaP治疗的心力衰竭患者胸片。A图：术前；B图：术后3个月。
四 提高认识，加强培训
总而言之，HPSP是生理性起搏方式，理论上适合几乎所有起搏器植入指征的患者。之所以目前多数中心尚未开展，主要包括以下两方面原因。
（1）认识原因，包括医生和患者对此技术的认识程度不够，说明HPSP相关知识的科普工作做得尚不够，有待这方面的专家加大普及力度。
（2）技术原因，即医院的专科医师尚未掌握这一技术。这需要技术成熟的中心通过多种形式，如医师进修、短期培训班、操作转播、科研论文、培训教材、科普文章，以及利用微信等新媒体进行教学指导，让更多医生掌握这一生理性起搏技术，最终使更多患者受益。
