青少年脊柱侧凸患者支具保护，恶性高热第3例12岁

小君 2023-02-27 13:07:01 565

青少年脊柱侧凸患者支具保护，恶性高热第3例12岁入院诊断：1.先天性脊柱侧弯畸形；2.低位脊髓，脊髓栓系。入院后查血常规：WBC 4.30×109/L，RBC 4.83×1012/L，L 41.94%，N 46.54%，HB 134g/L，HCT 41.5%，PLT 295×109/L。尿常规示：PH 5.0，尿比重1.020。粪常规及潜血：正常。凝血四项：PT 12.7s，INR 1.02s，APTT 31.42s，TT 16.20s，FIB 2.27g/L。肝功：AST 32.3u/L，ALT 37.2，TBIL 11.3，IDBIL 7.6，DBIL 3.7，TP 72.3，ALB 45.2，GLO 27.1。肾功电解质：Urea 5.45mmol/L，Cr 51.6umol/L，UA 120.2umol/L，HCO 324.1mmol/L，K 3.95mmol/L，Na 137.9mmol/L，CI 99.1mmol/L，

编者注：我在征集恶性高热和氨甲环酸在脊柱手术局部应用发生严重后果的病例的时候，听说，西安红会医院的重症医学科2012年曾救治过一例恶性高热的病例，然后就找西安红会医院重症医学科的董主任，希望能够将这个病例的信息分享出来，帮助更多的骨科医生和麻醉医生了解此病。正好，她就这个病例写过一个个案报道文稿，我请她将她的文稿分享出来。非常感谢董主任愿意将该病例分享出来。

全麻期间恶性高热1例

董恩霞董补怀

西安交通大学医学院附属红会医院

[关键词] 恶性高热；全麻

我院于2012年X月X日发生了1例麻醉期间恶性高热（malignant hyperthermia MH），经过积极的抢救，但因患者病势凶猛，进展很快，迅速发生多器官功能衰竭而死亡，现报告如下：

1．病例简介

患者男性，12岁，以“发现腰背部畸形10年”主诉于2012年X月X日入院。既往体弱，易感冒，自幼双眼睑下垂，无手术及麻醉用药史。入院查体：T36.8℃、P86次/分、R22次/分、BP90/60mmHg。身高133cm，体重30Kg。神志清，精神可，跛行步态。双侧眼睑下垂，双肺呼吸音清晰。心率86次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。颈7棘突向右侧平移约10cm。胸段脊柱向右侧突，腰段脊柱棘突向左侧凸，腰椎屈伸旋转活动受限，各椎体棘突间无压痛，椎旁压痛阴性。左肩较右肩高约2cm，左侧髂嵴顶点较右侧高3cm。躯干、四肢以及鞍区皮肤浅感觉未见明显异常。左膝关节屈曲位，四肢各主要肌肉肌力V级，四肢腱反射存在。直腿抬高试验阴性，病理反射未引出。

入院诊断：1.先天性脊柱侧弯畸形；2.低位脊髓，脊髓栓系。入院后查血常规：WBC 4.30×109/L，RBC 4.83×1012/L，L 41.94%，N 46.54%，HB 134g/L，HCT 41.5%，PLT 295×109/L。尿常规示：PH 5.0，尿比重1.020。粪常规及潜血：正常。凝血四项：PT 12.7s，INR 1.02s，APTT 31.42s，TT 16.20s，FIB 2.27g/L。肝功：AST 32.3u/L，ALT 37.2，TBIL 11.3，IDBIL 7.6，DBIL 3.7，TP 72.3，ALB 45.2，GLO 27.1。肾功电解质：Urea 5.45mmol/L，Cr 51.6umol/L，UA 120.2umol/L，HCO 324.1mmol/L，K 3.95mmol/L，Na 137.9mmol/L，CI 99.1mmol/L，Ca 2.25mmol/L。心电图：窦性心律，心电图大致正常。胸部X线片：脊柱侧弯，胸廓畸形，心肺膈未见异常。腰椎X线片:脊柱生理曲度消失，腰段脊柱向左侧凸起，胸10为上端椎，腰5为下端椎，侧凸85°，椎体旋转II°至III°。胸段脊柱向右侧突，以胸2为上端椎，胸10为下端椎，侧凸90°，胸腰段轻度后凸畸形，Risser征0级。胸11-腰1椎体分节不全，胸12及腰1及腰2-骶1附件融合。以腰1椎体为中心腰椎向右侧凸出。腰1-2椎间隙增宽。诊断结果：先天性脊柱侧弯畸形。MRI检查：胸椎向右侧弯曲，所见多胸椎体楔形变，多胸椎间隙不等宽：诸胸椎间盘未见明显后凸；腰椎脊髓侧弯，脊髓位置较低，约平腰3-4水平与硬囊关系紧密。诊断意见：脊柱侧弯畸形，脊髓低位，脊髓栓系。心脏超声检查：EF55%，心内结构未见明显异常，左室收缩功能正常，舒张期顺应性好，彩色血流未见明显异常。肺功能检查：轻度混合型通气障碍。VC 72%，FEV1 62% MVV 46%。双下肢神经电生理报告：DSEP：右侧T8、L4，左侧T12，双侧T10皮节-皮节P1波潜伏期延长。左侧右侧双侧皮节内踝-皮层波潜伏期延长。右侧L2、5皮节-皮层P1波波幅较对侧降低50%以上。视诱发电位CVEP示：双眼视神经传导大致正常。

2012年X月X日上午拟在全身麻醉下行“先天性脊柱侧弯前路截骨矫形植骨融合内固定术。术前麻醉评估ASA分级Ⅱ级。手术当日晨测T 36.0℃、P 94次/分、R 20次/分、BP 90/60mmHg。术前30分钟肌注阿托品0.25mg。

7:30患者入室，监测HR 88次/分、R 23次/分、BP 110/60mmHg、SP02 98%。予以开放静脉通道。

7:45开始麻醉诱导：静注咪唑安定1.5mg，芬太尼0.1mg，丙泊酚60mg，顺阿曲库铵5mg。

7:50经口插入气管内导管，并麻醉机控制呼吸，VT 300ml，f 14次/分。

7:55给予1%七氟烷经气管内吸入麻醉。

8:00给予右颈内深静脉置管。

8:15再次给予静脉注射麻醉药物芬太尼0.1mg，丙泊酚30mg，顺阿曲库铵3mg，并静滴头孢硫脒1.5 0.9%氯化钠注射液100ml。

8:30监测发现患者呼气末CO2从45%持续增高90%以上，血压上升至130/80mmHg以上，心率165次/分以上，SPO2 99%。患者咀嚼肌、四肢肌肉紧张，再次予以阿曲库铵3mg静注，并过度通气治疗等无效，且患者四肢肌肉、胸腹肌肉呈极度紧张僵直状态。高度怀疑恶性高热，立即停止七氟烷吸入，更换钠石灰。

9:05患者迅速出现面色潮红，体温异常快升高至39.8℃。考虑患者发生恶性高热，立即予颈部、腋下、腹股沟等处放置冰块，全身酒精擦浴等物理降温，并静脉滴注冰生理盐水。

9:15，急查血气分析示PH7.02，PCO2 98mmol/L，PO2 34mmol/L，HCO3 27.01mmol/L，BE -4.3mmol/L，Lac 4.4mmol/L。继续予以呼吸机过度通气，5%碳酸氢钠50ml快速静滴纠正酸中毒。

9:20，患者体温41.0℃，继续物理降温，并稳定呼吸循环功能。

9:30 常规消毒右小腿腓肠肌区域皮肤，行右侧腓肠肌活检术，取腓肠肌组织3g，用福尔马林固定并送病检。

9:45，予以速尿注射液40mg。

9:50予以西地兰0.2mg静推。

10:00血气分析示：PH 7.12，PCO2 92mmol/L ，PO2 127mmol/L，HCO3 29.9mmol/L，BE -0.9mmol/L，Lac 2.7mmol/L。予5%碳酸氢钠50ml快速静滴。

10:15予地塞米松10mg静注。

10:16，心电图检查示：心室率202次/分，P-R（P-P）间期0.08s R-R间期0.28s，QRS间期0.28s，QT间期0.22s。R/QavR＞1，R/Sv1＞1，R/Sv5＜1，心电图诊断：窦性心律，电轴右偏（ 150·），窦性心动过速，右室占优势。

10:35，患者体温37.8℃ 心率160次/分以上，予艾司洛尔10mg静注。

10:45予5%碳酸氢钠50ml快速静滴。

10:50，予艾司洛尔10mg。

11:00，予以留置胃管，并通过胃管、留置尿管注入冰生理盐水灌洗降温。

11:05，查D-聚体0.23mg/L。肾功电解质示：Urea 4.0mmol/L，Cr 86.4umol/L，UA 336.3umol/L，HCO3- 26.5mmol/L，K 4.92mmol/L，Na 138.9mmol/L，CI- 104.3mmol/L，Ca2 1.68mmol/L。

11:15 予西地兰0.2mg静推。

11:30，患者体温降至37.8℃，心率150次/分上下，血压140/80mmHg上下，呼气末CO2 80%以上，SPO2 98%。患者肌肉紧张缓解，但意识不清。液体入量共2800ml，尿量1150ml，尿色淡红。

患者于12:00转运至ICU，查体：T 36.9℃，152次/分，BP 135/85mmHg，SPO2 97%。深昏迷状态，GCS评分3分，APACHE评分34分。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在。胸廓两侧不对称，左侧饱满，右肺呼吸音清，左肺呼吸音粗糙，可闻及干湿罗音。心率152次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未及。四肢肌肉及胸前肌肉紧张。生理反射消失，病理反射未引出。立即给予呼吸机支持，并过度通气，控制心率，稳定循环功能，头置冰帽，腋下、腘窝，腹股沟处放置冰块物理降温，持续肛温监测，中心静脉压监测等。同时予以速尿20mg保护肾功，甲基强的松龙120mg静滴改善炎症反应等，头孢硫脒1.5g静滴预防感染，并保护重要脏器心、肾、脑功能，积极联系特效药物丹曲林。患者入ICU后急查血常规示WBC：24.37×109/L，RBC：4.46×1012/L，HGB：123g/L，HCT：38.2%，PLT：401×109/L；NEUT: 84.14%，LYM: 13.42%。凝血检查：PT 17.20S，APTT 33.70S，TT 28.90S，INR 1.40，FIB 2.0g/L。血气分析示：PH 7.2，PCO2 59mmHg，PO2 100mmHg，Lac 3.3mmol/L，HCO3 -24.1mmol/L，BE -4.1mmol/L。肝功：AST 65.2U/L，ALT 169.3U/L，TP 56.3g/L，ALB 35.9g/L，GLO 20.4g/L，TBIL 18.1umol/L，DBIL 3.8umol/L，IDBIL 4.3umol/L。心肌酶谱：乳酸脱氢酶（LDH）433.9U/L，肌酸磷酸肌酶（CK）2944.1U/L，肌酸磷酸肌酶同工酶（CK-MB）159.8U/L，提示心肌细胞损伤。肾功、电解质示：Urea 5.03mmol/L，Cr 82.9umol/L，UA 376.1umol/L，HCO3- 25.7mmol/L，K 3.38mmol/L，Na 143.1mmol/L，CI- 102.2 mmol/L，Ca2 1.75mmol/L。D-二聚体 2.18mg/L。

12:25心电图示：心室率153次/分，P-R（P-P）间期0.12s，R-R间期0.39s，QRS间期0.09s，QT间期0.22s。心电图诊断：窦性心动过速，心肌缺血。急查血糖11.9mmol/L。予以果糖二磷酸钠10g，10%葡萄糖注射液500ml 维生素C注射液1.0 辅酶A100u 10%氯化钾10ml静滴，微量泵泵注普通胰岛素1u/h。

13:00，血气分析示：PH7.06 PCO2＞115mmHg，PO2 83mmHg，Lac 1.4mmol/L，HCO3-测不出，BE测不出。急查胸片示：双肺纹理模糊，右侧肺门处可见片絮状密度增高影，诊断：脊柱侧弯畸形，右肺门片絮状阴影考虑渗出性病变、炎症。再次给予5%的碳酸氢钠60ml静滴，并予以调整呼吸机呼吸频率，延长吸气时间，过度通气等。

14:00，血气分析示：PH 7.30，PCO2 68mmHg，PO2 96mmHg，Lac 1.4mmol/L，HCO3- 33.5mmol/L，BE 5.5mmol/L。

14:30，患者突然再次出现心率增快，最高177次/分，体温异常快速升高，最高39.8℃，同时伴有面色潮红，牙关紧闭，咬肌紧张，胸、腹部及四肢肌肉僵直。立即快速全身酒精擦浴，胃管、尿管内注入冰盐水等物理降温等，微量泵泵注盐酸艾司洛尔，乙胺碘肤酮等控制心率。

15:00，急查肾功、电解质示: UA 350.6mmol/L，Urea 5.57umol/L，CO2 33.5mmol/L，HCO3- 33.5mmol/L，Cr 94.7umol/L，Na 149.4mmol/L，K 4.06mmol/L，Cl- 98.7mmol/L，Ca2 1.49mmol/L。血气分析示：PH 7.34 PCO2 54mmHg，PO2 199mmHg，Lac 0.8mmol/L，HCO3- 29.1mmol/L，BE 2.6mmol/L。

16:00，查血气分析示: PH 7.20，PCO2 60mmHg，PO2 143mmHg，Lac 0.7mmol/L，HCO3- 23.5mmol/L，BE -5.0mmol/L。查心脏型脂肪酸结合蛋白阳性（升高），肌钙蛋白I（TNI）1.67ng/ml，肌红蛋白（MYO）1053.40ng/ml。

16:40，患者体温36.7℃，心率113次/分，BP 114/65mmHg，SP02 98%。

16:30，患者血压开始下降，最低75/40mmHg 予以盐酸多巴胺180mg微量泵泵注5-15ug/kg/min维持血压。

18:00，肾功、电解质示：UA：442.1mmol/L，Urea：8.12umol/L，CO2 29.2mmol/L，HCO3- 29.2mmol/L，Cr 99.4umol/L，Na 148.2mmol/L，K 5.65mmol/L，Cl- 100.2mmol/L，Ca2 1.39mmol/L。凝血检查：PT 14.00S，APTT 30.80S，TT 26.80S，INR 1.16，FIB 2.22g/L。患者尿液呈洗肉水样，尿常规示：PH 7.5，尿比重1.015 蛋白 1 隐血 2。考虑患者恶性高热，横纹肌溶解导致多脏器功能衰竭，尤其急性肾功能衰竭，拟行血液透析治疗。

20:00，血常规示：WBC：14.60×109/L，RBC：4.45×1012/L，HGB：123g/L，HCT：37.70%，PLT：265×109/L；NEUT 87.91%，LYM 6.02%。凝血检查：PT 13.50 S，APTT 34.4S，TT 26.90S，INR 1.12，FIB 2.63g/L。肾功、电解质示：UA 553.2mmol/L，Urea 9.46umol/L，CO2 24.2mmol/L，HCO3-24.2mmol/L，Cr 106.8umol/L，Na 141.3mmol/L，K 8.38mmol/L，Cl-100.8mmol/L，Ca2 1.14mmol/L。患者在ICU很快出现了ARDS，ARF，MODS。

20:55患者拟行血液透析救治未遂，终因心跳骤停，抢救无效死亡。

最后诊断：1.恶性高热；2.多脏器功能衰竭；3.先天性脊柱侧弯畸形，脊髓栓系。

患者发病后右腿腓肠肌病理切片所见：灰红色至绿豆大组织四块。光镜检查结果：病理诊断“右侧腓肠肌”肌纤维肥大变性，个别肌纤维可见溶解及空泡。患者家属拒绝尸检。

2.讨论

恶性高热（malignant hyperthermia MH）是一种罕见的具有家族遗传性的亚临床肌肉病。发病率为儿童1:15000，成人1:150000，男性多于女性。目前认为MH的发病机制是骨骼肌内肌浆网（SR）钙释放通道（亦称ryanodine受体，罗纳丹受体，Ryr）异常[1]。位于人类19号染色体长臂上的骨骼肌肌型Ryr基因突变或与恶性高热易感性(MHs)基因位点连锁可能是MH发病的分子基础[2]。MH多发生于易感体质患者，一般在麻醉诱导后急性发病，也有延迟数小时后发病者。最常见的诱发药物是氟烷和琥珀胆碱，此外，甲氧氟烷、恩氟醚、异氟醚、地氟醚、七氟醚、乙醚、环丙烷、三氯乙烯、三碘季铵酚、右旋筒箭毒碱、利多卡因和甲哌卡因等也可诱发 [3]。MH临床表现多种多样，早期有肌肉强直，心动过速与心律失常，血压波动，体温升高，呼吸深快等，晚期则出现角弓反张，高热(超过41℃)，凝血障碍，左心衰竭，急性肺水肿，多脏器功能衰竭等。由于此病在国内罕见，救治成功率很低，目前诊断MH尚没有统一标准。北京协和医院的经验：一旦发现难以解释PETCO2异常升高，（机械通气状态下PETCO2＞55mmHg）或出现不可解释的心动过速，并伴有体温快速升高（＞43℃），可诊断MH。

本例病人发病具有以下特点：

(1)七氟烷吸入全麻后大约30分钟出现PETCO2异常升高，心率增快，血压升高，并伴有咀嚼肌、四肢肌肉紧张，再次予肌松药物、过度通气等无效，继之四肢、胸腹部肌肉僵直；

(2)约1h出现体温进行性快速升高至39．8℃以上，伴有心动过速、心律失常；

(3)实验室检查示严重呼吸性酸中毒和代谢性酸中毒，高肌红蛋白血症、高钾血症；

(4)酶学改变(GOT，LDH，CK，CK—MB，TNI，MYO均升高)；

(5)病情发展迅猛，在2h内即出现多脏器功能衰竭，病人死前严重高钾血症，心律失常；

（6）病理学检查右侧腓肠肌肌纤维粗细不均，肌细胞浆溶解，纵横纹不清晰，有纤维肥大变性，个别肌纤维可见溶解及空泡。根据以上特点，此患者可诊断MH。

我们讨论如下:

（1）对有易感因素的先天性亚临床肌肉疾病，如斜视、上睑下垂、膈病等，先天性脊柱侧弯、先天性髋关节脱位、马蹄内翻等患者，尤其小儿，要有防范MH发生的意识。除详细了解病史及家族史外，术前应常规检查测定CPK、CPK-MB等，在MH患者中其阳性率在80%以上有家族史。术前一定要告知患者及家属麻醉及手术过程患者可能发生MH，争取在有条件的医院进行术前筛选检查。有资料显示，MH的确诊有赖于进行骨骼肌肉组织活检，咖啡因和氟烷激发试验[4]。

（2）术中要密切监测呼气末CO2和体温，注意吸入麻醉药的浓度，对于高度怀疑者应避免使用琥珀胆碱及氟化吸入麻醉药，并应避免使用影响体温调节和增加交感张力的药物[5]。一旦患者在肌肉松弛药全身麻醉时或手术过程中出现难以解释的呼末二氧化碳浓(PCO2)异常升高，紫绀，心率过快，快速体温升高达39.0℃以上，伴有全身骨骼肌强直性收缩，要警惕恶性高热，尽早结束手术和麻醉。应积极给予物理降温，稳定呼吸循环功能。

（3）一旦确诊MH可积极联系静注丹曲林治疗[6]。丹曲林可直接作用于肌肉，抑制钙从肌浆中释出，从而使肌肉松弛。开始剂量为1-2mg／kg，5-l0min后重复1次。总量为l0mg／kg。

（4）恶性高热死亡率极高，早期有效地治疗是救治成功的关键。在无特效药丹曲林的情况下可以考虑通过血液透析救治。徐辉等报道其发病后肌持续痉挛收缩，可产生严重的RM，RM是MH患者较迟表现的并发症。一些与肌代谢有关的酶会成千上万倍地升高并释放到血液中，导致急性肾衰竭。早期CRRT和血浆置换可以以降低和排出骨骼肌痉挛破坏而产生的大量代谢产物，取得良好效果 [7]。

总之，恶性高热罕见，死亡率极高，近年来在我国有增加趋势，加强对该病的认识和防范非常重要。欧美等发达国家对可疑MR患者，术前一般取肌肉活检行咖啡因一氟烷骨骼肌体外收缩试验明确诊断，以决定麻醉方式及麻醉用药。目前应根据国人的特点，尽快建立试验方法和诊断标准。对于早期患者没有出现多脏器功能衰竭、严重的高钾血症之前，是否可以经验性予以血液透析治疗，血液透析治疗的时机以及能否降低其死亡率，仍需进行深入的研究。

青少年脊柱侧凸患者支具保护，恶性高热第3例12岁(1)