破伤风抗毒素脱敏注射的正确方法：如何做好破伤风抗毒素皮试和脱敏注射
破伤风抗毒素脱敏注射的正确方法：如何做好破伤风抗毒素皮试和脱敏注射1.3 注射器死腔的影响［2］教科书上皮试液的配制方法以含1500IU/ml的TAT为标准，但是现在临床使用的TAT标明1500IU/支，而不是1500IU/ml，而是每支为0.75ml，如果按照教科书上的方法配制，每0.1ml含的TAT的剂量远远超过了标准剂量，因此为准确起见，配制时用1ml注射器抽吸TAT药液，排净空气，不足1ml时加生理盐水至1ml，这1ml皮试液里含TAT为150IU，皮内注射0.1ml，即为15IU，避免了因皮试液浓度增高至假阳性的发生。1.1 皮试配置溶媒选择目前临床常用的溶媒有:0.9%氯化钠、注射用水。王玉芝［1］等发现，用0.9%氯化钠做溶媒皮试液的假阳性率比注射用水低62.6%。由于注射用水为低渗溶液，与组织液混在一起时，水分迅速进入细胞，使其膨胀，引起局部疼痛，疼痛刺激局部皮肤，使其充血，潮红，导致现假阳性的发生。应选用生理盐水做为配制溶媒，因为生理盐
破伤风抗毒素(TetanusAntitoxin TAT)是一种抗毒素血清免疫球蛋白，具有中和破伤风杆菌所产生的外毒素的效能，在临床上广泛用于预防和治疗破伤风。TAT是由破伤风类毒素免疫马血浆提取的，对人体而言是异种蛋白，具有抗原性，注射后很容易发生过敏反应，用药前必须做过敏试验，TAT起效快，疗效好，使用方便、经济，所以是预防破伤风的首选药物，但是TAT皮试结果受许多因素的影响，造成临床上假阳性率高。
作为从事外科护理工作者，面对破伤风的皮试判断和脱敏注射有自己的见解，减少患者的痛苦和经济负担。
案例分析一名从事工作建筑工作的工人被钢筋刺伤面部，在局部麻醉下行面部清创缝合术术后，行破伤风皮试阳性，患者经济负担重未能注射免疫球蛋白，从而脱敏注射TAT。
那么影响破伤风的皮试结果的原因有哪些呢？
1.1 皮试配置溶媒选择
目前临床常用的溶媒有:0.9%氯化钠、注射用水。王玉芝［1］等发现，用0.9%氯化钠做溶媒皮试液的假阳性率比注射用水低62.6%。由于注射用水为低渗溶液，与组织液混在一起时，水分迅速进入细胞，使其膨胀，引起局部疼痛，疼痛刺激局部皮肤，使其充血，潮红，导致现假阳性的发生。应选用生理盐水做为配制溶媒，因为生理盐水为等渗溶液，渗透压与组织液相等，与组织液混在一起时，细胞体积无明显变化，对皮肤及组织刺激小，疼痛反应较轻，降低TAT皮试的假阳性率。
1.2 皮试液浓度的影响
教科书上皮试液的配制方法以含1500IU/ml的TAT为标准，但是现在临床使用的TAT标明1500IU/支，而不是1500IU/ml，而是每支为0.75ml，如果按照教科书上的方法配制，每0.1ml含的TAT的剂量远远超过了标准剂量，因此为准确起见，配制时用1ml注射器抽吸TAT药液，排净空气，不足1ml时加生理盐水至1ml，这1ml皮试液里含TAT为150IU，皮内注射0.1ml，即为15IU，避免了因皮试液浓度增高至假阳性的发生。
1.3 注射器死腔的影响［2］
1ml注射器空针在针头与乳头处存在的死腔约为0.038ml，如果先抽吸溶质，后抽吸溶液的方法，显然浓度高于标准浓度，从而增加了假阳性率的发生。应该在配置时先抽吸生理盐水0.9ml，再抽TAT原液至1ml，可减少注射器死腔对皮试液浓度的影响。
1.4 进针方法
皮试时在患者前臂掌侧横纹上3横指正中与腕横纹皮肤平行进针，因为此处是尺神经皮支与桡神经皮支末梢分布最稀少的部位。与皮纹平行方向进针，皮纹向前推移，使机械损伤小，且皮纹无断裂现象，药液是顺流，阻力小，这样就减轻了皮试液对局部皮肤的刺激，从而降低TAT皮试的假阳性率。
1.5 最佳观察时间
临床观察发现TAT皮试结果与观察时间有很大关系，皮试后15min反应最为强烈，假阳性率结果也最高。TAT说明书对皮试液的规定为在前掌侧皮内注射0.05ml，观察30min。而有报道TAT皮试结果最佳观察时间为30min，“延时观察法”在临床工作中即实用，又安全，值得推广。
1.6 保存温度与时间
TAT是一种生物制剂，保存条件直接影响药物质量，最适宜的保存条件是2°C~8°C的干暗处，低温储藏可增加其稳定性，温度过高或过低都会使其变性，导致过敏物质增多，冰藏后的TAT，应常温放置3~5min后再配置皮试液，最好现用现配。
1.7 皮肤消毒
1.8 皮肤清洁度
1.9 饮酒对皮试结果影响
2.0 皮试处的抓挠或摩擦
2.1 患者精神心理因素
由于外伤、疼痛、活动受限以及对以后生活工作的担心等因素，使部分患者在TAT皮试前存在恐惧心理，再加上空腹，观察皮试结果时可能诉说心慌、恶心，导致皮试结果假阳性，所以皮试前应耐心细致地做好各方面的安慰和解释工作，帮助患者克服恐惧心理，同时尽量避免空腹时间太长，条件许可时进食后再皮试，以免因低血糖和神经性紧张引起不适，从而造成假阳性结结果。
采用生理盐水作为稀释液配制皮试液，再配制TAT皮试液时，避免破伤风抗毒素皮试产生泡沫的同时，首先抽取少量生理盐水，以足排出乳头与针头接触时产生少量气体，然后将其排出，余生理盐水0.9ml，后吸0.1mlTAT，皮内注射0.05ml。采用前臂腕横纹上三横指正中处行与腕横腕平行进针做皮内注射。
如何减轻病人脱敏注射的疼痛感呢？
对皮试阳性者必须做常规脱敏注射，常规脱敏注射次数多，患者等待时间长，且患者承受肌注痛苦的次数多，同时增加护士的观察时间及护士的工作量，本院门诊部采取分3次完成脱敏注射，未发生过敏反应，取得了满意效果。试验组比常规组操作步骤减少了1次，患者承受肌注痛苦也减少了1次，同时每位患者减少了20min的等待时间，减少护士20min的观察时间，减少护士1次肌注的工作量及患者1次肌注的经济支出;因此试验组不仅减轻了患者的痛苦，减少了患者的等待时间，同时也减轻了患者的经济负担，以及减少了护士的工作量，提高了护士的工作效率［3］。
脱敏注射液如何配制呢？
第一次：取原液 0.1ml稀释至1ml肌肉注射，30min后观察无紫绀、气喘或显著呼吸短促、脉搏加速等，即可注射第二次；
第二次：取原液 0.2ml稀释至1ml肌肉注射，30min后观察如无反应则可注射第三次；
第三次：取原液 0.3ml稀释至1ml肌肉注射，30min后观察如无反应则可注射第四次；
第四次：取所有余液稀释至1ml肌肉注射。
这种抽取方法到第四次基本上就没有原液了，大家是否都有这种困惑呢？正确的抽取方法应该是先抽取盐水排出注射器内残余空气再抽取原液充分混匀肌肉注射。
如何杜绝TAT皮试假阳性的发生，值得我们医护人员思索与学习，护士应采取措施尽量排除各种可能导致TAT皮试假阳性的因素，减少行脱敏注射或注射破伤风免疫球蛋白情况的发生，减轻患者身体痛苦和经济负担。
参考文献
[1]卢瑞彩.降低破伤风皮试结果假阳性率的方法探讨[J].现代医药卫生，2014，30(5):754-755.
[2]向虹宇，母发旭，汤小斌，等.破伤风抗毒素皮试液浓度及配置方法探讨[J].中国药房，2013，24(4):363-365.
[3]王淑琴，张春芳，减少破伤风抗毒素脱敏注射次数100例临床护理观察，当代护士2013，10-0129-02.
