麻醉科规章制度最新版（麻醉科制度管理汇总）

麻醉科规章制度最新版（麻醉科制度管理汇总）八、麻醉并发症及重大事件要及时报告、登记，麻醉中一定要严密观察患者病情变化，发现问题及时处理，必要时及时请示上级医师。麻醉中发生的较严重并发症及重大事件，必须及时报告科主任，必要时上报医务科（节假日报行政值班）。七、急诊手术也应尽可能完善各项术前准备工作，术中、术后的管理同择期手术。四、麻醉医师按计划实施麻醉，严格执行技术操作常规和查对制度，在麻醉期间要坚守岗位，术中密切监测患者的病情变化，及时作出判断和处理，严格执行三级医师负责制，遇有不能处理的困难情况应及时请示上级医师。五、术毕待患者基本恢复后，护送患者回病区或麻醉恢复室，麻醉医师应逐项填写麻醉记录单，并向值班医师交待手术麻醉的经过及注意事项。术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充或交回。六、术后48小时内至少随访患者一次，了解有无麻醉相关并发症或后遗症，并做相应处理。

麻醉科工作制度

一、麻醉由麻醉专业的执业医师担任，实行麻醉科主治医师负责制，实施授权范围内的临床麻醉、疼痛治疗及心肺复苏。

二、担任麻醉的医师在术前均应访视患者，对全身情况进行麻醉前评估（ASA风险评估），确定麻醉方式及麻醉前医嘱；复杂特殊的患者每天晨会应进行科内讨论或术前参与多学科术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计，便于做好麻醉前的准备工作，并在术前访视和讨论的基础上完成麻醉计划。

三、麻醉医师应按规范向患者及家属进行充分的告知与说明，签署麻醉知情同意书和术后镇痛知情同意书，并认真检查麻醉药品、器械是否完备。

四、麻醉医师按计划实施麻醉，严格执行技术操作常规和查对制度，在麻醉期间要坚守岗位，术中密切监测患者的病情变化，及时作出判断和处理，严格执行三级医师负责制，遇有不能处理的困难情况应及时请示上级医师。

五、术毕待患者基本恢复后，护送患者回病区或麻醉恢复室，麻醉医师应逐项填写麻醉记录单，并向值班医师交待手术麻醉的经过及注意事项。术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充或交回。

六、术后48小时内至少随访患者一次，了解有无麻醉相关并发症或后遗症，并做相应处理。

七、急诊手术也应尽可能完善各项术前准备工作，术中、术后的管理同择期手术。

八、麻醉并发症及重大事件要及时报告、登记，麻醉中一定要严密观察患者病情变化，发现问题及时处理，必要时及时请示上级医师。麻醉中发生的较严重并发症及重大事件，必须及时报告科主任，必要时上报医务科（节假日报行政值班）。

九、麻醉医师应规范书写麻醉记录，麻醉记录单填写符合医院《病历书写规范》。麻醉科指定专人定期抽查、分析、反馈及整改。

十、定期进行麻醉工作质量及效率指标的统计分析，如麻醉工作量、麻醉效果评定（优、良、差和无效），麻醉缺陷发生情况、麻醉死亡率及严重并发症发生率等。

十一、听值班人员必须保证通讯畅通，院内急会诊， 应在10分钟赶到现场。

麻醉医师岗位责任制度

一、麻醉前要详细了解病情，进行必要体检，认真检查麻醉药品、器具准备情况和仪器能否正常运行。

二、实施麻醉前，认真核对病人姓名、性别、年龄、床号、诊断、手术部位、手术名称等。

三、根据病情与麻醉方法实施必要监测，随时注意监测仪是否正常运行。

四、实施麻醉操作时，应严格执行相关操作规程和无菌操作规定。

五、麻醉期间不得兼顾其它工作，不得擅自离开工作岗位，时刻保持高度警惕，严密观察病情，及时、妥善处理发现的问题。

六、如病情发生突变，应迅速判断其临床意义，并及时向上级医师报告，同时告知术者，共同研究，积极处理。

七、认真及时填写麻醉记录单、术中每5分钟记录一次心率、血压、呼吸、氧饱和度，必要时予尿量、中心静脉压、体温、呼末二氧化碳、血气等监测，如病情不稳定应反复监测并记录相关监测指标。应详细记录围术期麻醉用药、输血输液量、丢失量、主要手术步骤及有无并发症等。

八、严格掌握患者麻醉恢复标准。全麻及危重病人，须待病情许可后由主麻醉医师或恢复室医师护送回病房，认真做好交接班。

九、麻醉中使用过的药品空瓶，均应保留至病人送出手术室止。

十、术毕写麻醉后医嘱及按规定写好麻醉分析小结。

麻醉科医疗质量与安全管理制度

一、麻醉科医疗质量与安全管理实行医院医疗质量与安全管理委员会与麻醉科医疗质量与安全管理小组两级管理，医务科、护理部、医院感染科等职能部门对麻醉科有实时监管职责。

二、麻醉质量管理

1、建立健全麻醉质量标准化、规范化管理，坚持以患者为中心，以医疗质量为核心的质量管理制度。

2、强化质量意识，定期开展基础质量、环节质量和终末质量的分析、评价，保证质量持续改进。

3、科室成立质量与安全管理小组，科主任任组长，为科室医疗质量与安全管理第一责任人。

4、按照麻醉质量与安全管理要求，每月召开一次麻醉手术质量与安全会议，对麻醉手术存在问题进行总结整改；每季度进行一次全面的麻醉质量检查、评价，并通报全科。对麻醉质量存在的突出问题，要及时调查、处理，制定整改方案，认真落实，持续改进。

5、提高麻醉记录单的书写质量，保证麻醉记录单的准确性、及时性、完整性、整洁性和一致性。

6、对住院医师按照医院要求，做好住院医师规范化培训。对进修医师、轮转医师和新上岗医师，必须进行岗前教育和培训，重点是医德医风、规章制度、操作规范和流程等。

三、医疗安全管理

1、定期或不定期开展医疗安全教育，牢固树立安全意识。

2、按照麻醉医师资格分级授权管理制度，安排手术患者的麻醉工作。

3、充分做好麻醉前准备，严格检查各种麻醉器械设备，确保抢救设备完好和抢救药品齐全。

4、严格遵守各项操作规程和消毒隔离制度，定期检查实施情况，防止差错事故。

5、严格执行查对制度。麻醉期间所用药物及输血输液要做到“三查七对”，对药品名称、剂量、配制日期、用法、给药途径等须经两人查对，特别要注意易混淆的药物。用过的安瓿等物品应保留到患者出手术室后丢弃，以备复查。

6、新技术的开展和新方法的使用，应按照医院新技术准入及管理制度进行管理，经医院批准后实施。

7、严格执行值班、交接班制度，坚持岗位交班、手术台旁交班，病情不稳定和疑难病例的手术时一律不准交班。交班内容应包括患者情况、麻醉经过，特殊用药、输血输液等。

8、围麻醉期出现并发症或意外，应及时采取有效措施处理，并向上级麻醉医师汇报，必要时请示科主任。各种医疗安全不良事件应及时按照医院要求上报，必要时应进行全科讨论，认真整改落实。

9、因术中更改手术范围或患者本身原因而不能实施原麻醉计划时，必须经主治医师及以上麻醉医师、主刀医师和患者/患者授权人同意并再次签字。

麻醉医师交接班制度

一、遵守“接班不到，当班不走”的原则，特别是危重病人正处于危险中不交班，应协同处理，直致病情稳定。

二、值班人员必须坚守工作岗位，履行职责，保证各项工作及时准确有序进行。

三、每班必须按时交接班，接班者提前10分钟到科室进行交接班，在接班者未明确交班内容前，交班者不得离开岗位。不允许背靠背或电话交班。

四、交接内容包括：病人情况、麻醉经过、特殊用药、监测和输液输血，抢救气管插管用品的功能，管理药品等。

五、接班者如发现病情、治疗、器械药品交待不清，应立即查阅。接班时发现问题，应由交班者负责。接班后如因交接不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。

麻醉科药品管理制度

一、麻醉药品是指具有依赖性潜力的药品，滥用或不合理使用易产生身体依赖性和精神依赖性。麻醉药品的范围包括：阿片类、可卡因类，大麻类、合成麻醉药品及其他易产生依赖性的药品、药用原植物及其制剂。

二、本科麻醉药品仅供本科医疗、科学和科研使用，不得转让和借用。

三、严格执行《麻醉药品管理办法》中的有关规定，严格保管，合理应用，杜绝滥用，防止流痹，严格实行麻醉药品的“六专制度”（专人、专柜、专锁、专册、专处方、专交班）管理，定期清点。（专册：包括病人姓名、手术名称、麻醉方法、用量、残药处理等）。

四、调配“麻醉药品处方”应按有关规定执行，须具有麻醉药品处方权医师的全名签字，内容完整，字迹清晰，药名不得缩写。使用时应仔细核对处方品名、数量等内容。核对后，计数发放。每日每班按处方统计登记。白班、夜班专人负责管理、班班交接、认真填写麻醉药品交班本及处方登记本。交接手续齐全并签名。

五、由专人持处方领取麻醉药品。

六、抢救用药定量并按规定地点和顺序放置，保证供应。及时补充消耗药品和清理过期失效药品。

麻醉恢复室工作制度

一、基本管理制度和工作流程

1、每天的检查工作

检查抢救车、填充药柜、清理污物筒、清理吸引、备好氧气和吸氧管。

2、病人由手术室护士和麻醉师推入苏醒室，共同交接。

3、病人入室后直接睡在手术室推床上，安排位置。

4、进行心电监护或呼吸支持。

5、护士观察记录病人生命体征及其他护理治疗。

7、病人神智清醒，生命体征平稳后，由苏醒室护士送回病房。

二、苏醒室病人交接制度

1、交接内容

1）术中情况: 手术部位、手术名称、各种留置管道。

2）麻醉情况：气管插管、术中用药、生命体征。

2、既往病史

3、病人皮肤情况、随身带入物品情况。

4、与病房或ICU的交接：呼吸和气道、生命体征、留置管道、皮肤、液体。

三、苏醒室病人监测制度

1、所有病人必须监测ECG、BP、RR、SPO2，特殊病人监测体温。

2、观察意识状态。

3、观察呼吸、颜面与口唇颜色，保持呼吸道通畅。

4、保持留置各种管道妥善固定，引流通畅。

5、保持伤口敷料完好，观察病人的伤口情况和腹部体征。

6、烦躁病人用约束带约束。

7、发现特殊情况须立即通知当班医生。

四、苏醒室护士工作流程

1、工作职责：

1）接受、观察、治疗、抢救、护理等。

2）医嘱执行和观察记录的书写。

3）院内感染。

4）物资准备和监护仪设备的检查。

2、工作流程

1）接收病人。

2）填写病人登记表、观察记录。

3）观察、护理病人。

五、出入苏醒室的规定

1、进入PACU的标准

全麻术后的病人、各种阻滞麻醉后尚不稳定的病人、术前有严重合并症的病人。

2、在PACU停留时间：成人全麻应至少观察1小时左右，局麻是半小时左右，腰麻和硬膜外麻醉的病人应在血压稳定后至少观察1小时。儿童一般情况较好，非插管儿童至少观察30分钟，插管需1小时左右.扁桃腺、腺样体摘除术、腭裂修补术等经口腔手术至少观察90分钟。

3、离开PACU标准: 病人已完全苏醒（或意识达术前水平），血流动力学稳定，能正确回答问题。气道通畅，脱氧情况下能维持SPO2在术前水平;疼痛或恶心减轻或得到控制;或因病情需要转送ICU病房。

4、转运管理：达到出室标准

有以下情况须有麻醉医生和护工一起护送：

1）转ICU的病人

2）在PACU病情发生变化，经积极处理后转回原病房。

3）发生过喉痉挛、舌后坠、支气管痉挛者，经积极处理后转回原病房。

4）高龄且伴有重要器官功能障碍或合并症。

5）有特殊管道（如动脉插管、CVP管、胸腔闭式引流管等）。

6）烦躁不合作的病人。