内镜下粘膜剥离术的器械材料（内镜黏膜下剥离术后内镜复查依从性的现状研究）
内镜下粘膜剥离术的器械材料（内镜黏膜下剥离术后内镜复查依从性的现状研究）四、数据分析因不同疾病ESD术后内镜复查的要求不同，部分情况尚缺乏共识，结合文献［14⁃17］汇总后，本研究中的ESD术后内镜复查标准如下：（1）ESD术后病理为非肿瘤性病变及良性肿瘤者，要求术后至少复查1年；（2）ESD术后病理为低级别上皮内瘤变及腺瘤者，术后至少复查1年；（3）术后病理为高级别上皮内瘤变者，术后复查至少3年，时间间隔不得超过2年；（4）术后病理为癌、间质瘤或神经内分泌肿瘤者，术后复查至少5年，间隔不得超过2年，同时需要进行相应部位的增强CT检查。本研究中的内镜复查依从性判断标准如下：按上述内镜复查标准进行内镜复查者认定为依从性好，未按照上述复查标准进行内镜复查者认定为依从性差。二、调查方法本研究采用普查方式，通过调查问卷和电子病案系统等方式采集患者信息。调查问卷内容包括：性别，年龄，文化程度，常住地，婚姻情况，经济情况，工作情况，复查情况（包括在本院和其他医院的复查情况
内镜黏膜下剥离术（ESD）自20世纪90年代末应用于临床以来，极大拓展了胃肠道病变的早期治疗范围，其对胃肠道黏膜病变和黏膜下病变的治疗效果得到了广泛认可。消化道黏膜早期肿瘤中，早期胃癌ESD术后局部复发率为0.3%～10.3%，异时性肿瘤的发生率为5.7%～25.3%；食管浅表肿瘤ESD术后局部复发率约为2.0%，异时性肿瘤发生率约为10.8%；结直肠黏膜病变ESD术后复发率为1.4%～3.8%，异时性肿瘤发生率高达18.9%。而对于黏膜下肿瘤，Meta分析发现胃肠道间质瘤ESD术后复发率在0～6.6%。由此可见，ESD术后的局部复发或异时性肿瘤仍具有一定发生比例，定期内镜复查非常必要，这是提高患者预后的重要措施。目前虽有大量结直肠病变肠镜筛查或监测依从性的研究，但是胃肠道病变ESD术后内镜复查依从性的研究尚未见报道。
本研究对我院ESD术后患者内镜复查的依从性进行了现况研究，并对其可能影响因素进行了分析，旨在为提高内镜治疗术后疗效提供参考依据。
对象与方法一、研究对象
本研究为横断面研究，以2014年1月—2015年12月在我院做过ESD治疗的患者为初步研究对象，剔除其中信息不全者后，剩余患者作为确认研究对象。按排除标准进一步排除，剩余患者成为确认问卷调查研究对象，具体的排除标准如下：（1）ESD术后追加外科根治性手术者；（2）ESD术后5年内因疾病相关和非相关因素死亡者；（3）手术当年年龄≥80岁，基础疾病较多不能耐受定期内镜复查者。
二、调查方法
本研究采用普查方式，通过调查问卷和电子病案系统等方式采集患者信息。调查问卷内容包括：性别，年龄，文化程度，常住地，婚姻情况，经济情况，工作情况，复查情况（包括在本院和其他医院的复查情况），对疾病的认知情况等。问卷调查前充分告知患者研究的目的和意义，在其知情同意后由研究者监督患者填写完成电子版调查问卷，不能填写电子版问卷者通过电话方式完善调查问卷。通过本院电子病案系统采集患者临床信息及在本院复查信息，患者在其他医院的复查信息通过电话方式获取，包括复查时间、频率、复查结果。问卷调查从2019-05-01开始，截至2020-07-31。
三、内镜复查标准及依从性判定标准
因不同疾病ESD术后内镜复查的要求不同，部分情况尚缺乏共识，结合文献［14⁃17］汇总后，本研究中的ESD术后内镜复查标准如下：（1）ESD术后病理为非肿瘤性病变及良性肿瘤者，要求术后至少复查1年；（2）ESD术后病理为低级别上皮内瘤变及腺瘤者，术后至少复查1年；（3）术后病理为高级别上皮内瘤变者，术后复查至少3年，时间间隔不得超过2年；（4）术后病理为癌、间质瘤或神经内分泌肿瘤者，术后复查至少5年，间隔不得超过2年，同时需要进行相应部位的增强CT检查。本研究中的内镜复查依从性判断标准如下：按上述内镜复查标准进行内镜复查者认定为依从性好，未按照上述复查标准进行内镜复查者认定为依从性差。
四、数据分析
采用SPSS 25.0统计学软件对数据进行分析。偏态分布的计量资料用M（Q1，Q3）表示；分类资料用频数（%）表示，利用χ2检验或Fisher精确概率法分析。使用Logistic回归模型进行多因素分析寻找影响内镜复查依从性的独立危险因素。检验水准：α=0.05（双侧）。
结 果一、研究对象确认情况
在我院病案系统中，2014年1月—2015年12月在我院接受ESD的患者共555例，其中因为个人信息不全被初筛排除的8例，确认为研究对象的为547例（图1），患者一般资料见表1。中位随访65.0（47.7，71.0）个月，出现异时性肿瘤40例（7.3%），局灶复发2例（0.4%），转移3例（0.5%），死亡19例（3.5%），其中疾病相关性死亡4例（0.7%）、其他原因死亡15例（2.8%），整体生存率（overall survival，OS）为95.2%，疾病特异生存率（disease specific survival，DSS）为99.1%。
图1 研究流程图
二、问卷调查对象及调查完成情况
547例确认研究对象中，经排除标准排除32例后，剩余515例作为确认问卷调查研究对象，其中413例（80.2%）完成调查问卷、102例（19.8%）未能完成调查问卷。102例未完成问卷调查者中，失访88例、不愿配合问卷调查14例。
三、内镜复查依从性的影响因素分析结果
413例完成调查问卷者中，331例（80.1%）内镜复查依从性好，82例（19.9%）内镜复查依从性差。
1.单因素分析结果：依从性好的患者组与依从性差的患者组在性别构成、病变性质构成、文化程度构成、可支配收入构成、工作状况构成、医疗保险种类构成方面，差异均有统计学意义（P<0.05），详见表2。
表1 547例确认为研究对象的患者一般情况
|
项目 |
结果［例（%）］ |
|
性别 | |
|
男 |
327（59.8） |
|
女 |
220（40.2） |
|
年龄 | |
|
青年（<45岁） |
75（13.7） |
|
中年（45～<60岁） |
239（43.7） |
|
老年（≥60岁） |
233（42.6） |
|
病变性质 | |
|
黏膜病变 |
366（66.9） |
|
黏膜下病变 |
181（33.1） |
|
术后病理 | |
|
非肿瘤性 |
36（6.6） |
|
低级别上皮内瘤变或腺瘤 |
54（9.9） |
|
高级别上皮内瘤变 |
131（23.9） |
|
癌 |
153（28.0） |
|
间质瘤 |
51（9.3） |
|
神经内分泌瘤 |
32（5.9） |
|
平滑肌瘤 |
68（12.4） |
|
其他 |
22（4.0） |
|
根治性切除 | |
|
是 |
518（94.7） |
|
否 |
29（5.3） |
表2 413例完成调查问卷者内镜复查依从性影响因素的χ2检验[例（%）]
|
因素 |
依从性差 （n=82） |
依从性好 （n=331） |
χ2值 |
P值 |
|
性别 |
4.68 |
0.034 | ||
|
男 |
39（47.6） |
201（60.7） | ||
|
女 |
43（52.4） |
130（39.3） | ||
|
年龄 |
0.98 |
0.633 | ||
|
青年（<45岁） |
13（15.9） |
41（12.4） | ||
|
中年（45～<60岁） |
37（45.1） |
145（43.8） | ||
|
老年（≥60岁） |
32（39.0） |
145（43.8） | ||
|
病变性质 |
10.10 |
0.002 | ||
|
黏膜病变 |
44（53.7） |
238（71.9） | ||
|
黏膜下病变 |
38（46.3） |
93（28.1） | ||
|
文化程度 |
4.00 |
0.049 | ||
|
大专以下教育 |
50（61.0） |
161（48.6） | ||
|
大专及以上教育 |
32（39.0） |
170（51.4） | ||
|
婚姻 |
0.50 |
0.624 | ||
|
有配偶 |
7（8.5） |
21（6.3） | ||
|
无配偶 |
75（91.5） |
310（93.7） | ||
|
可支配收入a |
7.00 |
0.009 | ||
|
≤2 000元/月 |
32（39.0） |
81（24.5） | ||
|
>2 000元/月 |
50（61.0） |
250（75.5） | ||
|
工作状况 |
11.29 |
0.004 | ||
|
无业 |
49（59.8） |
130（39.3） | ||
|
在职 |
10（12.2） |
66（19.9） | ||
|
退休或离职 |
23（28.0） |
135（40.8） | ||
|
医疗保险种类 |
13.59 |
0.001 | ||
|
农村合作医疗 |
51（62.2） |
139（42.0） | ||
|
城镇b |
24（29.3） |
172（52.0） | ||
|
其他商业 |
7（8.5） |
20（6.0） |
注：a处根据2018年全国居民人均可支配收入中位数24 336元计算，大致为2 000元/月；b处包括城镇居民基本医疗保险和城镇职工医疗保险
2.多因素分析结果：将内镜复诊的依从性作为应变量（赋值如下：依从性好=1，依从性差=0），将单因素分析中的影响因素全部作为自变量（考虑到可能的临床意义），用SPSS逐步选择法筛选自变量（Wald检验），经过两步筛选，最终进入方程中的自变量有病变性质（黏膜下=1，黏膜=0）和医疗保险（以农村合作医疗保险为对照设置哑变量），结果显示：在相同种类的医疗保险下，黏膜下病变患者比黏膜病变患者达到依从性好的可能性更低，其比数比（OR）为0.383；在相同的病变性质下，城镇医疗保险患者比农村合作医疗保险患者达到依从性好的可能性更高，其OR值为2.938（表3）。
表3 413例完成调查问卷者内镜复查依从性的Logistic回归分析结果
|
因素 |
回归 |
标准误 |
Wald χ2 |
P值 |
OR值（95%CI） |
|
常数项 |
1.328 |
0.195 |
46.22 |
<0.001 |
3.772 |
|
病变性质 | |||||
|
黏膜病变 |
1 | ||||
|
黏膜下病变 |
-0.961 |
0.266 |
13.05 |
<0.001 |
0.383 |
|
医疗保险种类 | |||||
|
农村合作医疗 |
1 | ||||
|
城镇a |
1.078 |
0.280 |
14.79 |
<0.001 |
2.938 |
|
其他商业 |
-0.152 |
0.479 |
0.10 |
0.751 |
0.859 |
注：a处包括城镇居民基本医疗保险和城镇职工医疗保险
四、影响患者复查的原因
413份调查问卷中，影响复查因素的问题选项及患者自述的汇总结果见表4。（1）患者自身方面，影响复查原因的前两项是“感觉病情不严重、不需要”“普通内镜复查过程难耐受”。不考虑内镜检查过程的客观因素，影响患者复查的主要方面是对于疾病的认知存在不足。（2）医院方面，患者关注的主要是“复诊挂号是否容易”“复诊流程是否简捷”，这体现了患者希望快速就医、方便就医的心理。
五、依从性和认知的关系
1.患者对所患疾病的认知情况：413例完成问卷调查者对“高级别上皮内瘤变的良恶性质是什么，术后复诊要求是什么？”“早期癌的良恶性质是什么，术后复诊要求是什么？”“胃肠道间质瘤的良恶性质是什么，术后复诊要求是什么？”的认知结果见表5~7，可见：（1）术后病理为高级别上皮内瘤变者相较于非高级别上皮内瘤变者，对高级别上皮内瘤变良恶性质认知的正确率无明显提高，对高级别上皮内瘤变术后复诊要求认知的正确率有明显提高；（2）术后病理为早期癌者相较于非早期癌者，对早期癌良恶性质认知和早期癌术后复诊要求认知的正确率均有明显提高；（3）术后病理为胃肠道间质瘤者相较于非胃肠道间质瘤者，对胃肠道间质瘤良恶性质认知的正确率无明显提高，对胃肠道间质瘤术后复诊要求认知的正确率有明显提高。
表4 413份调查问卷中参与者对影响内镜复查原因的作答
|
原因 |
结果［份（%）］ |
|
患者方面 | |
|
感觉病情不严重，不需要 |
95（23.0） |
|
普通内镜复查难以耐受 |
76（18.4） |
|
交通不便利 |
54（13.1） |
|
年龄大行动不便 |
44（10.7） |
|
工作忙忘记 |
34（8.2） |
|
经济因素 |
17（4.1） |
|
告知不需复查 |
2（0.5） |
|
放弃治疗 |
1（0.2） |
|
医院方面 | |
|
复查就诊挂号是否容易 |
152（36.8） |
|
复查随访流程是否简捷 |
104（25.2） |
|
医院的诊疗水平是否满意 |
48（11.6） |
|
医生检查是否熟练 |
37（9.0） |
|
复查费用是否低廉 |
23（5.6） |
表5 413例完成问卷调查者对高级别上皮内瘤变的认知情况
|
分组 |
例数 |
良恶性质认知 |
术后复诊要求认知正确［例（%）］ |
|
高级别上皮内瘤变患者组 |
105 |
25（23.8） |
72（68.6） |
|
非高级别上皮内瘤变患者组 |
308 |
49（15.9） |
94（30.5） |
|
χ2值 |
3.32 |
47.17 | |
|
P值 |
0.077 |
<0.001 |
表6 413例完成问卷调查者对早期癌的认知情况
|
分组 |
例数 |
良恶性质认知正确［例（%）］ |
术后复诊要求认 |
|
早期癌患者组 |
121 |
67（55.4） |
108（89.3） |
|
非早期癌患者组 |
292 |
41（14.0） |
85（29.1） |
|
χ2值 |
75.68 |
124.33 | |
|
P值 |
<0.001 |
<0.001 |
表7 413例完成问卷调查者对胃肠道间质瘤的认知情况
|
分组 |
例数 |
良恶性质认知正确［例（%）］ |
术后复诊要求认知正确［例（%）］ |
|
胃肠道间质瘤患者组 |
42 |
11（26.2） |
32（76.2） |
|
非胃肠道间质瘤患者组 |
371 |
55（14.8） |
112（30.2） |
|
χ2值 |
3.63 |
35.16 | |
|
P值 |
0.073 |
<0.001 |
2.疾病良恶性质认知与依从性的关系：两者相关性分析结果见表8，可见：（1）术后病理为高级别上皮内瘤变者中，高级别上皮内瘤变良恶性质认知正确与否对内镜复查依从性无明显影响；（2）术后病理分别为早期癌、胃肠道间质瘤者中，疾病良恶性质认知正确与否对内镜复查依从性有明显影响，认知正确者达到内镜复查依从好的概率更高。
表8 对疾病良恶性质认知与内镜复查依从性的关系
|
对疾病良恶性质认知情况 |
例数 |
内镜复查依从性［例（%）］ |
统计量 |
P值 | |
|
好 |
差 | ||||
|
对高级别上皮内瘤变良恶性质认知正确与否 |
χ2=0.25 |
0.391 | |||
|
是 |
25 |
22（88.0） |
3（12.0） | ||
|
否 |
80 |
62（77.5） |
18（22.5） | ||
|
对早期癌良恶性质认知正确与否 |
χ2=5.71 |
0.025 | |||
|
是 |
67 |
63（94.0） |
4（6.0） | ||
|
否 |
54 |
43（79.6） |
11（20.4） | ||
|
对胃肠道间质瘤良恶性质认知正确与否 |
0.009a | ||||
|
是 |
11 |
11（100.0） |
0 | ||
|
否 |
31 |
18（58.1） |
13（41.9） | ||
注：a处使用Fisher确切概率法
3.疾病术后复诊要求认知与依从性的关系：两者相关性分析结果见表9，可见：（1）术后病理分别为高级别上皮内瘤变、胃肠道间质瘤者中，疾病术后复查要求认知正确与否对内镜复查依从性有明显影响，认知正确者达到内镜复查依从好的概率更高；（2）术后病理为早期癌者中，早期癌术后复查要求认知正确与否对内镜复查依从性无明显影响。
表9 对疾病术后复诊要求认知与内镜复查依从性的关系
|
对疾病术后复诊要求认知情况 |
例数 |
内镜复查依从性［例（%）］ |
χ2值 |
P值 | |
|
好 |
差 | ||||
|
对高级别上皮内瘤变术后复诊要求认知正确与否 |
8.05 |
0.008 | |||
|
是 |
72 |
63（87.5） |
9（12.5） | ||
|
否 |
33 |
21（63.6） |
12（36.4） | ||
|
对早期癌术后复诊要求认知正确与否 |
1.53 |
0.204 | |||
|
是 |
108 |
96（88.9） |
12（11.1） | ||
|
否 |
13 |
10（76.9） |
3（23.1） | ||
|
对胃肠道间质瘤术后复诊要求认知正确与否 |
14.77 |
<0.001 | |||
|
是 |
32 |
27（84.4） |
5（15.6） | ||
|
否 |
10 |
2（20.0） |
8（80.0） | ||
胃肠道肿瘤的早诊早治可以改善患者预后。ESD极大拓展了胃肠道病变早期治疗范围，尽可能保存器官完整性，提高了患者生活质量，但需要长期监测来评估预后。胃肠道早期肿瘤的治疗指南和相关文献同样强调了定期复查的必要性。患者良好的复查依从性是长期监测评估的前提，然而ESD术后患者复查依从情况目前还不十分清楚。本研究分析了ESD术后患者复查依从性的现状及可能的影响因素，旨在为提高内镜术后疗效提供参考依据。本研究中，413例完成调查问卷者术后5年内镜复查依从性达好率为80.1%，与Rapuri等报道的结果（52%～85%）相仿，但考虑到有102例（19.8%）患者未能完成问卷调查，因此其实际结果应该在64.3%（331/515）～84.1%（433/515）之间。
本研究中，ESD术后复查依从性的影响因素研究结果显示，病变性质（黏膜病变、黏膜下病变）以及医疗保险种类（农村合作医疗、城镇、其他商业）是影响患者复查依从性的独立危险因素。相较于黏膜病变患者，黏膜下病变患者依从性不佳，达好率仅为71.0%（93/131），低于黏膜病变患者的84.0%（238/282），其可能原因是患者对黏膜下病变（胃肠道间质瘤、神经内分泌肿瘤等）的认知更为不足。
医疗保险种类也是影响患者复查的独立危险因素。既往研究认为作为经济因素，医疗保险类型影响着人群结肠肿瘤的筛查率，但既往研究重点是针对医疗保险有无的比较，而我国由于医疗保险覆盖较广，无医疗保险人群较少，因此本研究中选择了农村合作医疗、城镇医疗保险和其他商业保险的对比，结果显示相较于农村合作医疗保险，有城镇医疗保险的患者依从性更好，达好的可能性大约是农村合作医疗保险患者的3倍，可能原因是具有城镇医疗保险的患者报销比例相对更高，在疾病诊治花费上更无后顾之忧，且多居住在城镇，相对于农村就医更方便。当然，病变性质和医疗保险种类作为依从性的独立危险因素还只是综合结果，具体的原因还有待进一步的研究。
在认知与依从性的研究中发现：一方面，患者对所患疾病良恶性质的认知相较于非该疾病人群有所提高，但提高不明显，而对本身疾病复查要求的认识普遍提高较为明显。对于患者，疾病的良恶性质比较陌生，不容易理解，而复查要求无理解障碍，患者教育后更容易掌握。另一方面，患者复查依从性随着对所患疾病性质和复查要求认知的提高而提高，但不同疾病类型间存在一定差异。术后病理为高级别上皮内瘤变的患者，复查依从性并未随疾病良恶性认知的提升而明显改变，但随着复诊要求认知的改变而有明显改变；术后病理为早期癌的患者，复查依从性则与高级别上皮内瘤变患者相反；而胃肠道间质瘤患者，随着疾病良恶性质和复诊要求认知的提升，依从性都有明显改变。不同疾病类型间出现的差异，可能与样本量的限制有关，但具体原因还有待验证。
总体上，上述结果提示患者对疾病的认知对其复查依从性有明显影响。对疾病认知不足会影响内镜监测的态度和动机，提高认识能够提高患者内镜检查的参与。因此，需要加强对患者及家属关于相应疾病的科普教育，以便提高患者复查的依从性。
在问卷调查影响患者内镜复查的原因中，“感觉不需要”体现了患者对疾病复诊必要性认识不足，需要加强相关教育，使患者充分了解术后复查的必要性。“交通不便捷”可以通过提高下级医疗机构内镜检查水平、就近医院就医来解决。对于“内镜检查过程中不适反应”，或许可以推广麻醉状态下检查的方式。
当然，本研究还存在一些不足之处。一是本研究是单中心研究，存在一定偏倚，相关的影响因素还有待进一步大样本研究的验证。二是问卷完成率不够高（80.2%），需要在提高患者复查依从性的同时，改进方法，以获得有效足够的资料。三是部分患者在外院复查，情况通过电话确认，数据准确性可能受到一定影响。四是研究中未考虑过度检查情况。从筛查的角度来看，过度检查更容易发现异时性病变，本研究中我们将过度检查也作为依从性好来对待，但过度检查引起的经济负担和医疗浪费等问题还有待进一步研究。
综上所述，病变性质和医疗保险种类是影响ESD术后患者内镜复查依从性的独立危险因素，黏膜下病变患者和农村合作医疗患者更有可能依从性不佳，应多加重视。由于患者复查依从性与对疾病的认知有关，因此加强患者及家属对所患疾病认知的科普教育，对提高患者复查依从性非常重要。
作者贡献声明 郭权：问卷设计、数据采集、论文撰写； 范晓通：数据分析及解释、技术支持；赵芯、朱绍华：数据采集、质量监督；刘志国：研究设计、论文审阅
参考文献略
DOI：10.3760/cma.j.cn321463-20201022-00856
收稿日期 2020-10-22 本文编辑 顾文景
引用本文：郭权 范晓通 赵芯 等. 内镜黏膜下剥离术后内镜复查依从性的现状研究[J]. 中华消化内镜杂志 2022 39(1): 46-52. DOI: 10.3760/cma.j.cn321463-20201022-00856.
